La alergia y el embarazo

¿Qué modificaciones supone el embarazo en el cuerpo de la mujer?

El embarazo origina múltiples cambios hormonales y metabólicos que dan lugar a cambios fisiológicos, que se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Cambios fisiológicos que ocurren en el cuerpo de la mujer durante el embarazo

¿Cómo influye el embarazo sobre el metabolismo de los medicamentos?

En el embarazo también se producen cambios que dan lugar a un mayor volumen de plasma circulante y, por lo tanto, un aumento del volumen de sangre, una disminución de la concentración de proteínas para el transporte de los medicamentos y un incremento de la filtración del hígado y los riñones. En la tabla 2 se muestran todos estos cambios que van a afectar a la actividad de los fármacos.

Tabla 2. Modificaciones en el absorción, distribución y metabolismo de los fármacos durante el embarazo

¿Cómo afecta el embarazo a las enfermedades alérgicas?

La alergia afecta a más de un 20 % de la población en países desarrollados. Existe un riesgo de deterioro de las enfermedades alérgicas durante el embarazo.

¿Es seguro el empleo de medicamentos para el tratamiento de las enfermedades alérgicas durante el embarazo?

Las primeras 20 semanas de gestación son el período en el que se están formando todos los órganos del feto y, por tanto, el más delicado en cuanto al posible efecto nocivo de los agentes externos, incluidos los fármacos.

Respecto a la administración de medicamentos a la mujer embarazada, conviene tener en cuenta los siguientes puntos:

• Casi todos los medicamentos que entran en la circulación materna atravesarán la barrera placentaria.
• Un medicamento puede producir efectos tóxicos sobre el embrión dentro de un rango de dosis que no sea tóxico para la madre.
• El efecto de un medicamento sobre el feto dependerá de su concentración, la edad gestacional, las propiedades físicas del agente, la variabilidad genética y las influencias ambientales.
• Aun después del primer trimestre, la exposición a algunos agentes farmacológicos puede provocar alteraciones fisiológicas y restricción del crecimiento, como es el caso del alcohol.

Por ello, en la medida de lo posible, se debería evitar el empleo de medicamentos especialmente en este período y, en caso de ser necesario, se debe optar por formulaciones de uso tópico (nasal, ocular, cutáneo o bronquial) en vez de uso sistémico (vía oral, intravenosa, intramuscular o subcutánea). Se debería elegir aquellos medicamentos con los que exista la mayor experiencia clínica de un uso seguro en el embarazo.

Existen varias clasificaciones para asignar la seguridad de un medicamento durante el embarazo. Una de las más utilizadas es la de la Agencia Americana de Medicamentos y Alimentos (FDA) que se basa en los datos disponibles a partir de estudios en animales, estudios en humanos y la experiencia del uso clínico de fármacos durante la gestación.

Se distinguen 5 categorías, de más segura a menos segura (anexo 1). Sin necesidad de estar registrado, en la página web www.vademecum.es se pueden consultar los fármacos comercializados en España y ver su clasificación de riesgo para el embarazo.

En el anexo 2 se resume la seguridad del empleo de los diversos grupos de fármacos prescritos habitualmente en el tratamiento de las enfermedades alérgicas.

¿Es seguro el empleo de vacunas de alergia y fármacos biológicos para el tratamiento de las enfermedades alérgicas durante el embarazo?

Vacunas de alergia (inmunoterapia)

La inmunoterapia con alérgenos, más conocida coloquialmente como vacunas de alergia, es un tratamiento enfocado a modificar la respuesta del sistema inmunitario del individuo alérgico desde una respuesta de hipersensibilidad hacia una respuesta de tolerancia inmunológica. Aunque sus efectos pueden observarse desde las primeras semanas de su administración, las guías clínicas recomiendan su administración entre 3 y 5 años. Por ello, puede ocurrir con relativa frecuencia que una mujer que está recibiendo una vacuna de alergia se quede embarazada en el transcurso del tratamiento.

Las guías nacionales e internacionales de uso de vacunas de alergia recomiendan mantener las dosis de inmunoterapia en la mujer embarazada, siempre y cuando la vacuna se estuviese tolerando bien antes del embarazo. Sin embargo, no se recomienda iniciar un tratamiento con vacunas de alergia durante el embarazo, dado que la probabilidad de reacción frente a la vacuna en la fase de subida de dosis es mayor.

Fármacos biológicos

Existe una nueva clase de fármacos, denominados fármacos biológicos, para el tratamiento del asma, la urticaria crónica y la dermatitis atópica. El omalizumab es el primero que se comercializó, hace más de 10 años, y con el que se tiene mayor experiencia de uso en el embarazo. En 2006 se creó el registro EXPECT que recoge los datos clínicos de mujeres que están recibiendo tratamiento con omalizumab antes del embarazo y que deciden continuar con su administración durante la gestación. Hasta la fecha, los datos del registro EXPECT que incluye a 250 mujeres gestantes, no han mostrado una mayor tasa de malformaciones fetales, parto prematuro ni gestaciones fallidas en comparación con un grupo de mujeres asmáticas no tratadas con omalizumab. Por tanto, la recomendación actual con respecto a omalizumab es que este fármaco se puede seguir administrando durante el embarazo si se estima que el beneficio terapéutico que aporta compensa el riesgo potencial bajo.

La experiencia del uso de otros fármacos biológicos más novedosos (benralizumab, dupilumab, mepolizumab y reslizumab) durante el embarazo es prácticamente nula y, aunque no se han comunicado efectos adversos en animales gestantes, no se recomienda, por el momento, su empleo en mujeres gestantes.

¿Qué se debe saber si una mujer padece asma y se queda embarazada? ¿Cómo afecta el embarazo al asma y el asma a la evolución del embarazo?

El comportamiento del asma bronquial durante el embarazo sigue la regla de los tercios: un tercio de las mujeres mejoran; otro, empeora y otro tercio permanece igual. Curiosamente, el comportamiento se repite en los embarazos sucesivos. Sin embargo, a mayor gravedad del asma o peor control, mayor riesgo de que esta empeore durante el embarazo. Asimismo, en estos casos existe más riesgo de complicaciones del embarazo (aborto espontáneo, bajo peso al nacer, parto pretérmino, preeclampsia). Es importante aclarar que todos estos riesgos guardan relación con el control de la enfermedad, por lo que es muy importante realizar un estrecho seguimiento médico de la paciente asmática embarazada y ajustar los tratamientos para conseguir un control total del asma durante los nueve meses.

La paciente asmática que se queda embarazada ¿debe suspender el tratamiento?

No, de ninguna manera, todo lo contrario. Es importante mantener la medicación que controla el asma, preferiblemente los corticoides inhalados, sobre los que ya existe amplia documentación de su empleo en el embarazo (grupo de seguridad B) (v. anexos 1 y 2).

El objetivo debe ser el mantener el asma bronquial bajo control para reducir el riesgo de exacerbaciones y de complicaciones. Las reagudizaciones del asma deberán tratarse en forma convencional para reducir al mínimo el riesgo en la madre y la hipoxia fetal. Para la presencia de síntomas agudos, se elegirá el empleo de los fármacos beta-adrenérgicos de acción corta. La relación riesgo/beneficio en el uso de estos fármacos se inclina a favor de su uso siempre que esté indicado.

¿Cuál debería ser el seguimiento médico de una mujer asmática durante el embarazo?

La paciente con asma persistente moderada o grave o con un control deficiente del asma, debería ser evaluada una vez al mes, con control de espirometría o del flujo espiratorio máximo y ajustar la medicación, así como darle un plan de actuación por escrito, en caso de reagudización asmática.

En caso de tener que acudir a Urgencias por crisis de asma, debería ser dada de alta con un ciclo corto de corticoides orales (durante 5 días) o un aumento de la dosis de los corticoides inhalados y las instrucciones de contactar con su médico lo antes posible.

¿Puede haber más complicaciones durante el parto en pacientes asmáticas?

Resulta tranquilizador que, en el momento del parto, tan solo el 10 % de las mujeres asmáticas presenta problemas respiratorios relevantes. No obstante, se ha observado una mayor incidencia de partos por cesárea en mujeres asmáticas y también un mayor riesgo de tener una crisis de asma posparto, si este ha sido por cesárea.

¿Cómo afecta el embarazo a la rinitis?

La rinitis es muy frecuente durante la gestación, y afecta hasta un 39 % de las embarazadas. Puede presentarse en cualquier momento de la gestación como empeoramiento de una rinitis ya existente previamente o como una nueva manifestación, que se denomina rinitis gestacional. Este tipo de rinitis no tiene una base alérgica.

Los síntomas típicos son congestión nasal, estornudos y moqueo. La causa no está del todo clara, pero parece que se debe a un efecto hormonal, que produce cambios en la mucosa nasal, con una mayor vascularización y secreción de las glándulas seromucosas. Suele desaparecer a las 2 semanas después del parto. Dado que afecta mucho la calidad de vida, suele requerir tratamiento (v. anexos 1 y 2).

¿Cómo afecta el embarazo a la alergia a los alimentos?

La mujer alérgica a alimentos debe extremar las precauciones durante la gestación. Existe el falso mito de que las alergias alimentarias mejoran durante la gestación, pero esto no es cierto. Existe riesgo de reacción anafiláctica, con problemas para la madre y el niño, si la madre se expone al alimento alergénico. No obstante, la placenta produce entre 500 a 1.000 veces más de enzima DAO (diaminooxidasa) encargada de degradar la histamina extracelular. Es un mecanismo para proteger al feto de un posible pico de histamina u otras aminas biógenas, que pudieran resultar tóxicas.

En el caso de alergias alimentarias múltiples en la madre, se aconseja consultar con un nutricionista para evitar una dieta carencial que pueda afectar el crecimiento del feto.

La mujer alérgica a alimentos debe extremar las precauciones durante la gestación. (Créditos, F. 169)

¿Existe un mayor riesgo de alergia a los medicamentos en el embarazo?

No se ha comunicado que el riesgo de reacciones alérgicas con medicamentos esté aumentado durante el embarazo. Sin embargo, sí se han publicado casos de reacciones anafilácticas graves por alergia a medicamentos en mujeres gestantes. Los fármacos implicados en los distintos casos fueron la succinilcolina, las penicilinas y derivados, el hierro, la ranitidina y el látex. En todos los casos, la madre evolucionó favorablemente, pero el feto sufrió daño cerebral por falta de riego sanguíneo debido a la hipotensión materna. La gravedad del daño cerebral fetal dependerá de la magnitud y duración de la hipotensión materna. El empleo de adrenalina subcutánea o intravenosa, a dosis altas o repetidas, necesaria para salvar la vida de la madre, también puede contribuir al daño cerebral del feto, por su potente efecto de constricción de los vasos sanguíneos cerebrales. Por tanto, aunque el empleo de adrenalina no está absolutamente contraindicado en el embarazo, se recomienda ser cauto.

¿Cuál es el tratamiento de la urticaria crónica durante la gestación y la lactancia?

Con frecuencia la urticaria crónica mejora durante la gestación, disminuyendo la necesidad de medicación. En unos pocos casos, la urticaria empeora. Véanse los anexos 1 y 2 para el uso de medicamentos en la urticaria.

¿Qué es un bebé de alto riesgo alérgico?

Es bien conocido que las enfermedades alérgicas comportan una alta carga familiar, de tal modo que los niños nacidos de ambos progenitores alérgicos tienen una probabilidad de ser alérgicos del 40-60 %; si uno de ellos lo es, del 20-40 % (padre: 33 %; madre 45 %); frente al riesgo del 5-16 % si ninguno de los progenitores es alérgico. Es igualmente sabido que la presencia de hermanos mayores alérgicos también constituye un factor de riesgo para ese bebé.

Por tanto, se considera bebé de alto riesgo alérgico aquel feto no nacido o bebé recién nacido con uno o ambos progenitores o hermanos mayores con alguna enfermedad alérgica (rinitis, asma, eccema atópico, alergia a alimentos, etc.).

¿Qué medidas preventivas se pueden tomar en las mujeres gestantes de un bebé de alto riesgo alérgico?

A menudo, en la consulta de alergia, las madres de hijos ya alérgicos preguntan si se pueden adoptar medidas durante el período de gestación de su futuro hijo para evitar que sea igual de alérgico que sus hermanos. La prevención primaria intenta evitar el desarrollo de una enfermedad incluso antes de que aparezca en el individuo un marcador biológico de dicha enfermedad. Sin embargo, son múltiples los factores que intervienen en el riesgo de desarrollar enfermedades alérgicas y, probablemente, no se conozcan todos en la actualidad. Se sabe que la mayor o menor predisposición al desarrollo de alergias depende, en gran medida, de la interacción entre genética y ambiente.

Con respecto a los factores ambientales, son numerosos los que parecen tener un efecto, como el tipo de dieta, la exposición a alérgenos y contaminantes ambientales, la exposición a microorganismos patógenos y el uso de antibióticos, el tipo de parto, etc.

¿Cómo influye la microbiota del recién nacido en la respuesta inmunitaria?

Hoy día sabemos que el bebé adquiere la microbiota de la madre en tres etapas clave: a) durante la vida dentro del útero materno; b) durante su paso a través del canal del parto (la vagina materna), y c) con la lactancia materna, que contiene lactobacilos procedentes del intestino de la madre.

La hipótesis de la biodiversidad postula que cuanto más rica y diversa sea la microbiota del individuo desde los primeros 1.000 días de vida, mejor será la regulación del sistema inmunitario hacia respuestas de tolerancia inmunológica, disminuyendo el riesgo de desarrollar enfermedades inmunitarias, entre ellas las alérgicas.

Factores como la administración de antibióticos durante el embarazo, el parto o los primeros años de vida del bebé, la lactancia artificial en oposición a la lactancia materna, el parto por cesárea en oposición al parto por vía natural, la esterilización de biberones y chupetes, en oposición a un lavado con agua y jabón o la limpieza del chupete por los padres metiéndoselo en la boca, etc., alteran la microbiota saludable y condicionan un mayor riesgo de desarrollo de enfermedades alérgicas en los bebés de alto riesgo alérgico.

¿Qué medidas de prevención han sido probadas científicamente?

Algunas medidas, probadas científicamente, pueden ayudar a modificar la composición de la microbiota en el bebé de riesgo alérgico. La Organización Mundial de Alergia (por sus siglas en inglés WAO), junto con la Universidad McMaster, ha creado un comité de expertos para revisar la documentación científica disponible hasta la fecha para elaborar y mantener actualizadas unas guías clínicas sobre el empleo de prebióticos, probióticos y la vitamina D como medidas de prevención para el desarrollo de enfermedades alérgicas.

Los prebióticos son azúcares que sirven de sustrato a las bacterias del tracto gastrointestinal para sobrevivir y multiplicarse. Dada la escasez de estudios hasta la fecha, en el momento actual existe un nivel bajo de certidumbre de que el uso de prebióticos puede reducir el riesgo de sibilancias y de alergia alimentaria. Por ello, en el momento presente, no se recomienda el empleo de prebióticos durante la gestación ni en bebés alimentados al pecho, pero sugiere que sí se pueden emplear en bebés alimentados con lactancia artificial.

Los probióticos son microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del consumidor. Estos microorganismos son principalmente lactobacilos, bidifobacterias y otras bacterias productoras o no de ácido láctico. El comité de expertos de la WAO sugiere el empleo de probióticos en mujeres gestantes y en las mujeres durante el período de lactancia de bebés de alto riesgo alérgico, así como en los propios bebés porque, considerando todos los efectos críticos, existe un beneficio neto en la prevención del eccema atópico, no así de otras enfermedades alérgicas. Sin embargo, hay que considerar que los estudios son dispares ya que el tipo de probióticos empleados varía considerablemente entre los estudios.

Finalmente, en modelos animales se ha demostrado que la forma activa de la vitamina D, el calcitriol, posee efectos sobre el sistema inmunitario que podrían regular el desarrollo de algunas enfermedades alérgicas. Sin embargo, cuando el Comité de Expertos de la WAO ha revisado las pruebas científicas disponibles, su recomendación es que no existen pruebas suficientes que avalen el uso de suplementos de vitamina D3 ni durante la gestación, ni durante la lactancia materna, ni en el bebé sano con la intención de prevenir el desarrollo de enfermedades alérgicas.

¿La madre alérgica puede dar el pecho?

Salvo que exista una contraindicación obstétrica, la madre alérgica puede y debería dar el pecho a su bebé. No hay estudios que hayan demostrado que la lactancia materna por parte de una madre alérgica sea un factor de riesgo para que el bebé desarrolle alergias.

Sin embargo, se debe tener en cuenta que determinados medicamentos empleados para tratar las afecciones alérgicas pueden pasar al bebé a través de la leche materna, pudiendo ser perjudiciales para él. En caso de que la madre no pudiera suspender el tratamiento, se debería considerar interrumpir la lactancia materna. En la página web www.vademecum.es se pueden consultar los fármacos comercializados en España y ver las recomendaciones pertinentes para la lactancia.

La lactancia materna ¿protege al bebé de desarrollar enfermedades alérgicas?

Al margen de los beneficios sobre la adquisición de defensas en el bebé que confiere la lactancia materna y de los beneficios psicoafectivos, los estudios epidemiológicos confirman que dar el pecho puede disminuir el riesgo de desarrollar eccema atópico, asma y rinitis alérgicas en el bebé. Se piensa que uno de los posibles mecanismos es el paso de microbiota intestinal materna al bebé a través de la leche, así como de azúcares que ayudan al crecimiento de una microbiota saludable en el bebé.