Tratamiento actual de la alergia a los alimentos

¿Cuál es el tratamiento habitual de la alergia a alimentos?

Una vez que se ha realizado el diagnóstico de alergia a un alimento, el principal tratamiento indicado es su retirada de la dieta. Esto que, a priori, podría parecer una tarea sencilla, requiere sin embargo de una correcta educación tanto del paciente alérgico de cualquier edad como de sus familiares o cuidadores, en el caso de los niños. Se trata de instruirse en cómo cumplir correctamente la dieta de evitación y cómo evitar la ingesta inadvertida del alimento, aprendiendo a leer los etiquetados e identificar de forma adecuada los ingredientes (figura 1).

Es muy importante estar familiarizados con situaciones en las que el alimento responsable de la alergia puede contaminar a otros alimentos, a través de utensilios de cocina o aceites, a otras superficies, como el material escolar, o directamente producir síntomas en el paciente por contacto con alguien que haya consumido o tocado el alimento al que se es alérgico. De la misma forma, se debe evitar el consumo de alimentos no etiquetados y estar especialmente atento en situaciones de mayor riesgo como fiestas o reuniones.

Figura 1. Iconos que representan los alérgenos de declaración obligatoria (Reglamento Europeo 1169/2011; Real Decreto 126/2015) (Créditos, F. 126)

¿Cómo de estricta debe ser la dieta de eliminación?

Toda persona alérgica a un alimento, como norma general, debe realizar una estricta dieta de evitación de dicho alimento para minimizar la posibilidad de sufrir una reacción alérgica. Sin embargo, no todo el mundo es alérgico por igual a un alimento. Cada persona tiene un umbral de tolerancia distinto, y es posible que se puedan tolerar pequeñas cantidades del alimento, lo que implicaría, por ejemplo, no tener que evitar las trazas o que se pueda consumir en función de cómo esté procesado.

En el caso de los lactantes, la madre tan solo deberá retirar de su dieta el alimento al que su hijo es alérgico, si este presenta síntomas con la lactancia materna.

Para conocer cómo de estricta debe ser la dieta de eliminación es necesario consultar con un especialista en Alergología.

Si un paciente es alérgico a un alimento, ¿debe evitar todos los del mismo grupo?

Lo ideal es evitar dietas restrictivas innecesarias sin comprobar previamente que un alimento es responsable de la clínica. Además, el grado de evitación depende del grupo de alimentos responsables y del grado de alergia que cada uno tenga al alimento.

En el caso de los individuos alérgicos a proteínas de leche de vaca, no se recomienda su sustitución por otras leches animales (de cabra u oveja, p. ej.), ya que comparten tantas proteínas, que es muy frecuente que el paciente alérgico a leche presente también síntomas tras su ingestión (v. capítulo 21).

En el caso del huevo, es recomendable evitar la ingesta de huevo de otras aves. Es posible que, a pesar de ser alérgico al huevo, se toleren algunas presentaciones, como horneados (bizcochos, etc.) o rebozados, o incluso el huevo cocido (v. capítulo 22).

En cuanto a las legumbres, las que generalmente producen más alergia son las lentejas, guisantes y garbanzos, y las mejor toleradas las judías (v. capítulo 24).

Con respecto a los pescados, es posible que el paciente tolere pescados menos alergénicos (pescados azules como el atún o el pez espada, p. ej.) o que debido al procesamiento se toleren mejor, como ocurre con ciertas conservas de pescado. La congelación previa de los pescados durante 72 horas, por otra parte, prevendrá posibles reacciones alérgicas por parásitos como el Anisakis (v. capítulo 25).

En el caso de las frutas, se debe evitar el consumo de todas aquellas con las que el paciente ha tenido síntomas o, que debido a su gran parecido (como puede ser el melocotón con el albaricoque, la nectarina o la paraguaya) sea muy probable que vayan a producirlos (v. capítulo 23).

Como norma general, lo recomendable es evitar todos los alimentos del grupo, y posteriormente consultar con un especialista para saber exactamente qué alimentos y en qué presentaciones se pueden consumir.

¿La alergia a alimentos puede conllevar problemas nutricionales?

En este sentido, cabe tener presente que existen diferencias lógicas entre los niños y los adultos. Además, dentro de la población pediátrica también es distinto si la alergia afecta a un lactante, a un preescolar, a un escolar o a un adolescente; o si la alergia se manifiesta frente a un único grupo de alimentos o a varios alimentos de distintos grupos.

En los adultos no suele haber problemas de nutrición y, además, se suele presentar alergia a un grupo restringido de alimentos (frutos secos, marisco, pescado, etc.), cuya eliminación de la dieta no conlleva habitualmente déficits nutricionales.

En cuanto a los niños, sobre todo si padecen alergia a múltiples alimentos, la situación resulta algo más compleja, porque puede ser más difícil llevar a cabo la dieta de evitación y, además, es necesaria una estrecha vigilancia del desarrollo del niño, verificando que se cumplen los objetivos previstos de peso y talla.

En los lactantes con alergia a proteínas de leche de vaca no suele haber ningún problema nutricional, ya que se encuentran alternativas en el mercado como las fórmulas hidrolizadas, o las fórmulas de soja o arroz, que aseguran un aporte nutritivo adecuado para el correcto desarrollo del niño. Asimismo, los niños alérgicos a un único grupo de alimentos tampoco ven afectado su correcto desarrollo, ya sea porque es posible que toleren otros alimentos del mismo grupo, o porque dispongan de otras fuentes de calcio, vitaminas, etc. manteniendo una dieta variada.

La dificultad surge cuando el niño es alérgico a múltiples alimentos; en estos pacientes la realización de una dieta equilibrada resulta más compleja, y necesita toda la coordinación posible entre los médicos de atención primaria y los especialistas hospitalarios en alergia y nutrición. Las asociaciones de pacientes cumplen en este campo una importante función, ya que ofrecen a las familias de pacientes alérgicos información y recetas alternativas que ayudan a que la dieta del niño o el adulto con alergia a múltiples alimentos pueda ser variada y lo más completa posible.

¿Cuál es el tratamiento ante una reacción alérgica aguda causada por un alimento?

La mayoría de las reacciones en los alérgicos a alimentos se producen por ingestión inadvertida o por contactos indirectos. Los síntomas suelen presentarse a los pocos minutos de la ingestión o, al menos y en general, en las primeras dos horas (tabla 1).

Cuando ocurre una reacción alérgica, si los síntomas son exclusivamente cutáneos (aparición de ronchas, rojeces o lesiones habonosas de urticaria), se debe tomar un antihistamínico. Si se acompañan de hinchazón o edema de partes blandas se debe asociar un corticoide oral y si los síntomas afectan a dos o más órganos o hay riesgo vital, como ocurre en las reacciones anafilácticas, se debe administrar en primer lugar adrenalina intramuscular y acudir de manera inmediata al Servicio de Urgencias más cercano. Existen varios preparados comerciales de adrenalina autoinyectable, en presentaciones de 150 µg para pacientes hasta 25-30 kg de peso, y de 300 y 500 µg para pacientes con peso mayor de 30 kg (figura 2). También existen presentaciones de adrenalina (1 mg) en jeringa precargada, más económicas y con las que se puede individualizar la dosis; aunque no se recomiendan para su uso domiciliario.

El tratamiento que se debe seguir en el caso de una reacción siempre deberá estar pautado por el médico especialista. En el caso de reacciones fuera del domicilio, como pueden ser los centros escolares, existen protocolos de actuación que deberán ser completados por su médico y entregados en el centro correspondiente.

Es fundamental llevar consigo siempre la medicación, sobre todo cuando se realicen actividades que aumenten el riesgo de ingesta inadvertida del alimento, y en el caso de pacientes asmáticos es muy recomendable que además lleven el broncodilatador de rescate. En la página web de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), los pacientes tienen a su disposición documentos descargables, que acreditan la necesidad de portar la adrenalina autoinyectable en diferentes medios de transporte (avión/tren/barco).

Figura 2. Autoinyectores de adrenalina (Créditos, F. 127)

1. Eliminación estricta de la dieta del alimento responsable

2. Educación tanto del paciente como de familiares o cuidadores en el cumplimiento de la dieta, lectura correcta de etiquetados e identificación de alérgenos

3. Reconocimiento de reacciones alérgicas y su gravedad

4. Tratamiento adecuado de los síntomas

Tabla 1. Tratamiento de la alergia a los alimentos

Además de la dieta de evitación, ¿qué otras opciones de tratamiento existen para la alergia a los alimentos?

El aumento de la prevalencia de la alergia alimentaria y las implicaciones de las dietas de evitación han suscitado el interés por terapias alternativas. En las últimas décadas han comenzado a desarrollarse tratamientos específicos que intentan modificar la respuesta del sistema inmunitario, para inducir una tolerancia oral en ciertas personas con alergias alimentarias persistentes.

La inmunoterapia oral (ITO) no es un tratamiento de rutina para la alergia a alimentos, pero sí una opción terapéutica en pacientes bien seleccionados. Consiste en la administración por vía oral de cantidades progresivamente crecientes del alimento al que el paciente es alérgico hasta alcanzar la tolerancia de una cantidad estipulada y acorde a su edad (p. ej., un huevo entero, o un vaso de 200 cc de leche). Aunque la ITO se puede llevar a cabo con diversos alimentos, la gran mayoría de estos tratamientos están focalizados en alimentos ubicuos cuya evitación es difícil, como son la leche, el huevo o, en el entorno angloamericano, el cacahuete.

Una vez alcanzada la dosis final en la ITO, se debe mantener una ingestión regular y mantenida del alimento en esa cantidad. En el momento en que la toma de esa dosis de mantenimiento alcanzada se interrumpe, el efecto protector adquirido puede perderse o disminuir de forma significativa. Y es que, en la gran mayoría de los casos, la ITO induce una desensibilización, lo que quiere decir que la persona tolerará el alimento siempre y cuando mantenga una ingestión habitual. En algunas personas puede resultar un tratamiento curativo, de forma que pueden evitar el alimento al que eran alérgicos durante un tiempo más o menos prolongado, y no presentar síntomas al reintroducirlo. Sin embargo, esto debe ser siempre comprobado por un alergólogo en un entorno sanitario adecuado y con los medios necesarios.

¿Es eficaz y segura la Inmunoterapia oral con alimentos?

La evaluación de la eficacia y la seguridad de los protocolos de ITO con leche y huevo es compleja, debido a la heterogeneidad de los estudios publicados.

En términos de “desensibilización“, la eficacia de la ITO alcanza tasas entre un 36 y un 95 % en el caso de la leche; y en el caso del huevo, valores superiores al 50 % en la mayoría de los trabajos publicados.

En cuanto a la eficacia como tratamiento curativo, los escasos estudios con leche la estiman en torno al 40 %, mientras que los estudios publicados con huevo oscilan entre 28 y 75 %. Son necesarios más estudios con el fin de valorar si la duración del tratamiento, el grado de sensibilización u otros factores condicionan que la ITO resulte un tratamiento curativo o simplemente aumente el umbral de tolerancia.

En cuanto a la seguridad de la ITO con leche y huevo, las reacciones adversas a lo largo de todo el tratamiento son frecuentes (entre el 50-100 % en la mayoría de los estudios), aunque habitualmente son de carácter leve-moderado (v. capítulos 21 y 22).

¿Existe alguna vacuna para el tratamiento de la alergia alimentaria?

En la actualidad se dispone de una única vacuna de inmunoterapia específica comercializada para tratar la alergia alimentaria al melocotón y a otros alimentos de origen vegetal por sensibilización a las proteínas de transferencia de lípidos (LTP) (figura 3). Está fabricada con un extracto estandarizado de melocotón, y se administra en gotas por vía sublingual. Ha demostrado ser un tratamiento seguro y eficaz, capaz de reducir de manera significativa la reactividad de los pacientes al melocotón e incluso a otros vegetales que contienen LTP. Es importante resaltar que su finalidad no es alcanzar la tolerancia del alimento, sino prevenir a largo plazo la incidencia de reacciones por exposición inadvertida a la LTP.

Figura 3. Inmunoterapia sublingual con extracto estandarizado de melocotón (Créditos, F. 128)

¿Cuál es el futuro del tratamiento de la alergia a los alimentos?

En los últimos años se han investigado distintas estrategias con el fin de aumentar el perfil de seguridad, la eficacia y la adhesión a los tratamientos de inmunoterapia oral con alimentos, tales como nuevas vías de administración, tratamientos adyuvantes con anticuerpos anti-IgE o el uso de los pre/probióticos.

• Rutas alternativas en la inmunoterapia con alimentos. En los ensayos publicados hasta el momento, la inmunoterapia con alimentos por vía sublingual y epicutánea (a través de la piel) ha demostrado ser más segura, pero menos eficaz en cuanto a la cantidad de dosis tolerada, que la inmunoterapia oral (ITO).
• Adyuvantes. El anticuerpo anti-IgE omalizumab se ha utilizado (aunque no tiene aprobada esta indicación en su ficha técnica) como adyuvante en la inmunoterapia oral. Su uso disminuye las reacciones adversas durante la ITO y permite mayores incrementos de dosis lo que aumenta la seguridad; sin embargo, no parece mejorar su eficacia final.
• Prebióticos, probióticos y simbióticos. La microbiota (o flora) intestinal juega un papel importante en la modulación del sistema inmunitario durante los primeros años de vida. Los probióticos son microorganismos vivos que cuando se toman en cantidades adecuadas confieren un beneficio al organismo; los prebióticos son el sustrato que los microorganismos del huésped utilizan selectivamente para aportar un beneficio a la salud; y los simbióticos son productos que incorporan conjuntamente probióticos y prebióticos. Se ha estudiado el uso de estos complementos en la prevención y tratamiento de las enfermedades alérgicas en general y en la alergia alimentaria en concreto, con ciertos resultados alentadores en estudios animales, pero con escasa evidencia actual en la especie humana.

¿Se puede prevenir la alergia a los alimentos?

La alergia a alimentos supone una limitación y un estrés en el paciente alérgico o en sus familiares y cuidadores, ya que tienen que estar entrenados en la lectura correcta de los etiquetados y en el reconocimiento y tratamiento de las reacciones alérgicas. Por este motivo y desde hace años, se han intentado ciertas estrategias para prevenir la alergia a los alimentos:

• Dietas de eliminación de las gestantes. Evitación de los alimentos que con más frecuencia causan alergia en los niños (leche, huevo o frutos secos) durante el tercer trimestre de embarazo y durante la lactancia. No han demostrado ser eficaces.
• Introducción tardía de alimentos alergénicos en la dieta de los niños. El retraso en la introducción de los alimentos, más que prevenir, parece que simplemente pospone el desarrollo de la enfermedad.
• Introducción precoz de alimentos alergénicos en niños. Según los estudios más actuales, la introducción precoz de cacahuete (estudio LEAP) y de huevo (estudio PETIT) en niños de alto riesgo (con antecedentes atópicos) disminuye el riesgo de padecer alergia a dichos alimentos. Estos datos no han resultado extrapolables a niños sin antecedentes atópicos (estudio EAT), por lo que, en estos, se aconseja la introducción paulatina de los alimentos acorde a la edad del niño, siguiendo las recomendaciones de su pediatra.