La alergia a los antibióticos

¿Qué son los antibióticos?

Los antibióticos son compuestos químicos producidos por seres vivos, o derivados sintéticos de sustancias naturales, que a bajas concentraciones matan o inhiben el crecimiento de ciertas clases de gérmenes sensibles, principalmente bacterias; pueden actuar como bacteriostáticos, si impiden su crecimiento, o como bactericidas, si los destruyen. Se utilizan en la práctica clínica habitual para el tratamiento de infecciones respiratorias, urinarias, dentales, de la piel, etc. También se utilizan para prevenir infecciones en algunos pacientes con inmunidad alterada, o antes de algunos procedimientos diagnósticos o intervenciones quirúrgicas.

Existen numerosos grupos de antibióticos, entre los que se encuentran los betalactámicos, las quinolonas, los aminoglucósidos, los macrólidos y las sulfamidas (tabla 1). La penicilina es el antibiótico más antiguo conocido, y desde su descubrimiento fue empleada con éxito para tratar múltiples enfermedades infecciosas, desde la sífilis a las heridas de guerra. En principio, los antibióticos son agentes inofensivos para el sujeto que los recibe, aunque ocasionalmente pueden dar lugar a una reacción adversa.

Tabla 1. Clasificación farmacológica de los antibióticos

¿Qué es una reacción adversa a un antibiótico?

Las reacciones adversas a fármacos en general se consideran, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), como “cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medicamento, que ocurre en el ser humano a dosis utilizadas normalmente para profilaxis, diagnóstico y/o tratamiento o para la modificación de una función fisiológica”, y deben estar recogidas en la ficha técnica o “prospecto” del medicamento.

Las reacciones adversas más frecuentes (70-80 %) son predecibles y se relacionan con la dosis del antibiótico. Las más comunes son cefalea, diarrea, molestias gástricas y candidiasis (sobrecrecimiento exagerado de hongos que están normalmente presentes en cantidades mínimas en las mucosas oral o vaginal).

Pueden aparecer otros efectos adversos que no son predecibles, no dependen de la dosis de antibiótico y que afectan generalmente a un número reducido de sujetos que lo toman. En este segundo grupo se incluyen las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad.

¿Qué es una reacción alérgica o de hipersensibilidad a un antibiótico?

Las reacciones alérgicas a antibióticos, también denominadas reacciones de hipersensibilidad, son una respuesta anormal a estos, que se producen por un mecanismo inmunológico (ya sea mediado por anticuerpos o por linfocitos), a dosis normalmente terapéuticas. Las reacciones alérgicas se producen tras una exposición, continuada o intermitente, a un antibiótico dado, o a uno de la misma familia con estructura química similar. Estas reacciones aparecen en un porcentaje muy reducido de todas las personas tratadas, se pueden producir tras la administración de dosis mínimas del antibiótico, desaparecen al suspenderlo y vuelven a aparecer al reintroducirlo. En función de los mecanismos implicados, las reacciones alérgicas a antibióticos producen síntomas distintos en unas u otras personas.

En un porcentaje muy bajo de personas alérgicas la reacción puede aparecer tras la administración de cantidades tan pequeñas de antibiótico que ni el propio paciente es consciente de haberlo tomado. Este tipo de contacto inadvertido puede ocurrir tras la manipulación de antibióticos por el personal sanitario, la preparación de antibióticos a familiares (un sobre o un jarabe) en un vaso o cuchara que luego se emplea sin limpiar bien, mantener relaciones sexuales con una pareja que está en tratamiento con penicilina, etc.

¿Cómo se clasifican las reacciones alérgicas a los antibióticos?

Desde un punto vista práctico, y en función del tiempo transcurrido entre la toma del antibiótico y la aparición de los primeros síntomas, las reacciones alérgicas se clasifican en dos grandes grupos: inmediatas y no inmediatas.

Las reacciones alérgicas inmediatas aparecen en el plazo de una hora tras la administración del antibiótico, y sus manifestaciones clínicas más habituales son la urticaria —acompañada o no de angioedema—, y la anafilaxia, o choque alérgico generalizado.

Las reacciones alérgicas no inmediatas se desencadenan, como mínimo, una hora después de la administración del antibiótico; normalmente suelen aparecer a las 24-48 horas de iniciar el tratamiento, aunque también puede aparecer más tarde, incluso días después de iniciar un tratamiento. En este tipo de reacciones es más difícil establecer una relación causal entre la toma del antibiótico y el desarrollo de la reacción. Los síntomas más frecuentes son los exantemas en la piel, aunque pueden aparecer reacciones cutáneas más graves, como las ampollosas, reacciones sistémicas o específicas de órgano, como la hepatitis medicamentosa.

¿Cuáles son las manifestaciones más típicas de la alergia a los antibióticos?

Cualquier órgano puede verse implicado; sin embargo, la piel es el órgano más frecuentemente afectado en las reacciones alérgicas a antibióticos

• Lesiones en la piel: habones (ronchas sobreelevadas que causan picor), hinchazón en párpados o labios (angioedema), picor sin lesiones evidentes, o exantemas similares a los que aparecen en el sarampión o la varicela. De forma mucho menos frecuente, también se pueden producir reacciones tardías graves sobre la piel, que suelen englobarse bajo el término general de toxicodermias (v. capítulo 28), con aparición de lesiones ampollosas o pustulosas (lesiones en la piel con acumulación de pus), que al resolverse suelen producir descamación de la piel.
• Anafilaxia: reacciones generalizadas de inicio rápido tras la toma del antibiótico, con aparición de picor palmo-plantar, eritema, enrojecimiento conjuntival, sensación de ahogo, vómitos, diarrea, mareo e incluso pérdida de conocimiento.
• Reacciones específicas de órgano: menos frecuente es la aparición de este tipo de reacciones inmunoalérgicas por antibióticos, como la hepatitis (que afecta al hígado), o la nefritis (que afecta al riñón).

En la figura 1 se muestran ejemplos de las lesiones cutáneas que con más frecuencia se producen tras la toma de antibióticos (urticaria, angioedema y exantema).

Figura 1. Lesiones inmediatas, urticaria (A) y angioedema (B), y no inmediatas, exantema (C) (Créditos, F. 135)

¿Puede ser mortal la alergia a los antibióticos?

Hay reacciones alérgicas a los antibióticos consideradas de riesgo para la vida, por lo que, ante la sospecha de presentar una reacción, se debe siempre solicitar atención médica de urgencia.

En las reacciones inmediatas, la más grave es el choque anafiláctico, en la que el paciente sufre hipotensión grave y súbita, acompañado de enrojecimiento generalizado, prurito y sensación de ahogo, entre otros síntomas. Este cuadro necesita una atención rápida e indemorable, con la administración de adrenalina intramuscular, corticoides y otras medidas de soporte. Cuanto más rápido se administre el tratamiento, mayor es la posibilidad de recuperación.

En el caso de las reacciones alérgicas no inmediatas, las más graves son las toxicodermias como el síndrome de hipersensibilidad sistémica por fármacos con eosinofilia (DRESS), el eritema exudativo multiforme (EEM) o la necrólisis epidérmica tóxica (NET), que pueden dejar importantes secuelas e incluso provocar situaciones de riesgo vital con desenlace mortal (v. capítulo 28); y las reacciones órgano-específicas, como la hepatitis fulminante, que en ocasiones se hacen subsidiarias de un trasplante de hígado. Afortunadamente, este tipo de reacciones no inmediatas son muy poco frecuentes.

¿Qué antibióticos pueden dar alergia?

Cualquier antibiótico puede producir una reacción alérgica, aunque los implicados con mayor frecuencia son:

• Antibióticos betalactámicos. Este grupo es el más antiguo y numeroso, engloba numerosos antibióticos de uso habitual incluyendo a todas las penicilinas —siendo la amoxicilina la más frecuentemente prescrita— (figura 2), y las cefalosporinas. Se ha observado también que ciertas personas pueden ser alérgicas al ácido clavulánico, que, aunque no es un antibiótico como tal, se utiliza en combinación con la amoxicilina para mejorar la capacidad de esta para hacer frente a determinados gérmenes.
• Quinolonas, grupo en el que se incluyen ciprofloxacino, moxifloxacino y levofloxacino (tabla 1). El aumento en su uso, como ha ocurrido con otros antibióticos, ha hecho que en la última década se haya producido un aumento de reacciones alérgicas a estos compuestos.
• Otros antibióticos que pueden ocasionar reacciones alérgicas, aunque con menor frecuencia, son las sulfamidas (como el cotrimoxazol) y los macrólidos (como la eritromicina o azitromicina). Todos estos antibióticos son de uso frecuente ambulatorio, y se utilizan, fundamentalmente, para el tratamiento de infecciones respiratorias y urinarias.

Figura 2. Erupción tipo pustulosis exantemática generalizada (PEGA) por amoxicilina (Créditos, F. 136)

En la figura 3 se representan los antibióticos implicados con mayor frecuencia en las reacciones alérgicas que se producen en España, según datos del estudio Alergológica 2015.

Figura 3. Medicamentos causantes de reacciones por las que consultaron los pacientes (Créditos, F. 137)

¿Puede un paciente ser alérgico a todos los antibióticos?

No, habitualmente los pacientes son alérgicos a un solo grupo de antibióticos y toleran sin problemas el resto de grupos que no están relacionados. Lo que sí ocurre con cierta frecuencia es que un paciente presente reacciones frente a varios antibióticos del mismo grupo, por ejemplo, penicilina, amoxicilina y cloxacilina, antibióticos que, aun siendo distintos, pertenecen todos al grupo de los betalactámicos. De forma muy poco común, algunos pacientes presentan reacciones alérgicas a más de un grupo de antibióticos, normalmente a dos grupos, pero nunca a todos.

A pesar de esto, muchos pacientes acuden a los Servicios de Alergología con la idea de que son alérgicos a múltiples o todos los antibióticos del mercado. Por ello el estudio de alergia a antibióticos que se realiza en los servicios y unidades de Alergología es fundamental para que los pacientes tengan un arsenal terapéutico suficiente, que permita el tratamiento de cualquier infección. Este estudio solo se realiza en pacientes que ya han presentado una reacción y con los antibióticos que han estado implicados en ella. El estudio no tiene ninguna utilidad predictiva, si el paciente no ha presentado reacción.

¿Se puede heredar la alergia a los antibióticos?

Como se ha comentado en otros capítulos, existe predisposición genética al desarrollo de alergia respiratoria, cutánea o alimentaria. Sin embargo, la alergia a antibióticos no se hereda siguiendo un patrón clásico. En ocasiones, las reacciones alérgicas a antibióticos aparecen con más frecuencia en determinadas familias; no obstante, sigue siendo objeto de estudio el hecho de si puede haber algún factor genético que predisponga a algunos pacientes a desarrollar una reacción alérgica a los antibióticos, o simplemente responde a que hay familias donde el consumo de antibióticos es mayor. Es importante destacar que un familiar de un paciente con alergia a antibióticos tiene el mismo riesgo de presentar una reacción que la población general, y por ello, no precisa adoptar ninguna precaución adicional, como tampoco existe ninguna prueba que pueda predecir si va a presentar una reacción alérgica.

¿Se puede ser alérgico a un antibiótico que no se ha tomado nunca?

Las reacciones alérgicas se producen en dos fases. La primera se denomina fase de sensibilización, y en ella el paciente produce anticuerpos IgE o linfocitos T específicos, que reconocen al antibiótico, aunque en esta fase el paciente no desarrolla ninguna reacción; puede ocurrir en cualquier momento, bien la primera vez que toma el antibiótico, o bien en las tomas sucesivas. Tras esa primera fase, y con el siguiente contacto con el mismo antibiótico, es cuando la persona sensibilizada sufre la fase de reacción alérgica, el cuadro alérgico, de tipo inmediato si participan anticuerpos IgE, o de tipo no inmediato, si participan linfocitos T. Por ello, es técnicamente imposible ser alérgico a un antibiótico si no se ha estado en contacto previamente con él, ya que no se puede producir la fase de sensibilización.

Sin embargo, excepcionalmente, un paciente puede tener una reacción con un antibiótico que toma por primera vez. Esto puede ocurrir por diferentes motivos: porque el paciente se haya sensibilizado tras un contacto inadvertido con dicho antibiótico, o porque previamente estuviera sensibilizado a un antibiótico del mismo grupo con estructura química similar.

¿Qué factores pueden influir en que un paciente desarrolle una reacción alérgica a un antibiótico?

Existen múltiples factores, dependientes del fármaco o de la persona, que, en mayor o menor medida, pueden influir en el desarrollo de una reacción alérgica a un antibiótico.

• Factores dependientes del propio fármaco, como son su estructura química (con mayor frecuencia en penicilinas, cuya estructura química les permite un rápido reconocimiento por el sistema inmunitario), la vía de administración (son más graves cuando se administran por vía intravenosa), la dosis, la duración del tratamiento antibiótico y la frecuencia e intervalo de administración. Estas reacciones son más comunes en exposiciones múltiples e intermitentes, y cuando el antibiótico se administra a dosis altas y prolongadas.
• Factores dependientes de la persona. Otros factores relevantes pueden ser el género, con un mayor porcentaje en mujeres, y la edad, siendo más frecuentes en la edad media de la vida y más infrecuente en niños. Por otra parte, las infecciones víricas pueden actuar como un cofactor esencial en el desarrollo de reacciones alérgicas no inmediatas a antibióticos, favoreciendo su aparición.

¿Qué se debe hacer ante la sospecha de sufrir una reacción alérgica a un antibiótico?

Se debe suspender inmediatamente su administración, guardar la caja del antibiótico (nunca tirarla), y acudir inmediatamente a un centro de urgencias, principalmente si aparecen síntomas graves como ahogo y mareo. Si los síntomas son leves (como picor en la piel) se debe acudir al médico de familia, este realizará un primer examen y derivará al paciente, si lo considera oportuno, al alergólogo de referencia. Si la reacción alérgica ha ocurrido durante un ingreso hospitalario, con la realización de un procedimiento diagnóstico o quirúrgico, es muy importante que en el informe del alta quede reflejada la reacción que la persona ha presentado y los posibles fármacos implicados, para que posteriormente el alergólogo pueda evaluarlo. Es muy importante guardar todos los datos referentes a la reacción ocurrida para poder luego contarlo bien en consulta; como por ejemplo, cuántos días llevaba tomando el antibiótico, cuando empezó a sentirse mal o por qué se lo mandaron. También son datos importantes para el alergólogo saber qué otros medicamentos tomaba a la vez que el antibiótico, y qué otros antibióticos, del mismo o de otro grupo, han sido tolerados después de la reacción.

¿Es importante estudiar una sospecha de alergia a un antibiótico?

Sí, es muy importante evaluar cualquier sospecha de alergia a antibióticos, ya que menos de un 30 % de los pacientes inicialmente catalogados como alérgicos finalmente lo son. Esto es especialmente importante en la población infantil, en la que menos del 10 % de los niños con sospecha de ser alérgicos a antibióticos ven confirmado el diagnóstico tras un estudio alergológico. Todo esto indica que un amplio porcentaje de la población que piensa que es alérgica a los antibióticos no lo es. La sospecha de alergia a antibióticos, confirmada o no, hace que el paciente reciba tratamiento antibiótico alternativo que no es de primera elección para su infección y que, además, puede ser más tóxico. Por otra parte, el estudio de alergia puede ser muy preciso, y diferenciar incluso si el paciente alérgico a un antibiótico de un grupo farmacológico determinado tolera otros antibióticos pertenecientes al mismo grupo, lo que supone un gran beneficio a la hora de tratar cualquier infección.

¿Cómo se diagnostica la alergia a los antibióticos?

El diagnóstico de la alergia a antibióticos comienza por una adecuada historia clínica, a menudo difícil de obtener, ya que a veces la persona no recuerda el antibiótico implicado, ni la reacción que presentó, ni aporta ninguna información por escrito de lo ocurrido. En función del antibiótico implicado, existen otros métodos diagnósticos como son las pruebas de laboratorio, las pruebas cutáneas y las pruebas de administración/exposición controlada. Todas estas pruebas deben realizarse en las unidades y servicios de Alergología, donde existe personal específicamente entrenado para llevarlas a cabo. La aproximación diagnóstica es diferente en función del grupo antibiótico implicado, el tipo de reacción, su gravedad y los factores de riesgo del paciente. En la actualidad se dispone de protocolos consensuados por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, para el diagnóstico de las distintas reacciones a antibióticos.

¿En qué consisten las pruebas cutáneas?

Las pruebas cutáneas consisten en la aplicación en la piel de pequeñas cantidades del antibiótico o partes de la estructura química que lo forma, bien en forma intraepidérmica (prick-test o pruebas de punción), intradérmica o epicutánea (test del parche). En función de la clase de reacción y de su gravedad se indicará un tipo de pruebas u otro. Así, en el caso de las reacciones inmediatas se utilizan las pruebas intraepidérmicas e intradérmicas; y en el caso de las no inmediatas, las pruebas intradérmicas con lectura tardía y las epicutáneas. Para evitar la aparición de resultados falsamente positivos, las pruebas se hacen en concentraciones que hayan demostrado no ser irritativas.

Por otra parte, en raras ocasiones la realización de estas pruebas puede producir reacciones generalizadas en personas muy alérgicas; por ello, en pacientes con mayor riesgo o con reacciones graves, las pruebas se hacen con concentraciones más bajas de las inicialmente recomendadas, para ir aumentando de forma progresiva. Estos procedimientos solo son factibles en unidades de Alergología y por personal entrenado específicamente para ello. En la figura 4 se muestran ejemplos de las pruebas cutáneas positivas inmediatas y no inmediatas.

Figura 4. Prueba intraepidérmica inmediata positiva a amoxicilina (A), prueba intradérmica inmediata positiva a amoxicilina (B) y prueba epicutánea positiva a amoxicilina (C) (Créditos, F. 138)

¿Qué son las pruebas de exposición y qué riesgos entrañan?

Si todas las pruebas anteriores son negativas, se pueden llevar a cabo pruebas de exposición o de administración controlada con el antibiótico. En estas pruebas se administra el fármaco implicado o alternativo a dosis crecientes e intervalos regulares, en dos posibles escenarios:

• Hasta alcanzar la dosis terapéutica habitual, caso en que se considera a la persona como no alérgica.
• Hasta que aparecen síntomas sugerentes de una reacción alérgica, de modo que se considerará en este caso al paciente como alérgico.

Las pruebas se realizan a simple ciego, lo que indica que el paciente no sabe qué antibiótico se le está administrando ni la dosis, evitándose así la posible aparición de síntomas subjetivos derivados del miedo del paciente a sufrir una reacción. Durante el procedimiento, se pueden administrar cápsulas o viales que no contengan medicamento alguno (placebo), con el objetivo de minimizar al máximo la subjetividad de la prueba (v. capítulo 28).

El estudio de reacciones alérgicas a antibióticos puede entrañar un riesgo, por lo que debe hacerse siempre por personal especialmente cualificado y ejercitado tanto en la realización de las pruebas, como en el manejo de las reacciones alérgicas que puedan aparecer. Antes de someterse a este tipo de estudio, es preciso estar adecuadamente informado de todos sus riesgos, y lógicamente no se pueden efectuar sin el consentimiento expreso y por escrito del paciente.

¿Qué pruebas de laboratorio son útiles en alergia a los antibióticos?

• Determinación de anticuerpos IgE específicos (mediante inmunoensayo). Es la prueba de laboratorio más empleada en el diagnóstico de alergia a antibióticos. Este método, que solo es de utilidad para el diagnóstico de reacciones inmediatas, tiene la ventaja de que se puede utilizar en pacientes con reacciones graves o con factores de riesgo, en los que estén contraindicadas las pruebas de exposición controlada, e incluso las pruebas cutáneas. Sin embargo, tiene la desventaja de tener una baja sensibilidad (muchos falsos negativos), por lo cual solo tiene utilidad si es positivo y, además, solo está disponible para algunos antibióticos betalactámicos.
• Test de activación de basófilos (mediante citometría de flujo). También se encuentra disponible para el diagnóstico de reacciones inmediatas. Puede realizarse con un mayor panel de antibióticos, y con mayor sensibilidad (menos falsos negativos) que los inmunoensayos en algunos casos, aunque solo puede realizarse en un número limitado de centros.

En el caso de las reacciones no inmediatas, el único método diagnóstico de laboratorio disponible es el test de transformación linfocitaria, aunque su utilidad es discutible, y se utiliza fundamentalmente en investigación.

¿Cómo se trata la alergia a los antibióticos?

El tratamiento de una reacción alérgica aguda exige la administración de antihistamínicos, corticoides e incluso adrenalina en las reacciones más graves. Este tratamiento debe llevarse a efecto en una unidad de Urgencias, ya sea ambulatoria u hospitalaria, donde hay personal y medios necesarios para poderlo realizar adecuadamente.

Cuando se sospecha alergia a un antibiótico, y antes de que se haya realizado el estudio en un servicio de Alergología, se debe evitar el antibiótico responsable de la reacción, así como todos los del mismo grupo. Una vez realizado el estudio es posible que se descarte que el paciente sea alérgico y, por tanto, si precisa, pueda tomar dicho antibiótico y los del mismo grupo; o bien, que se confirme dicha alergia y deba seguir evitando el grupo completo o un subgrupo, según los resultados de las diferentes pruebas realizadas durante el diagnóstico.

En caso de que sea estrictamente necesario administrar a un paciente un antibiótico al cual es alérgico, se puede usar un procedimiento denominado desensibilización, que se realiza administrando pequeñas dosis del mismo hasta alcanzar la dosis terapéutica. Es importante destacar que este procedimiento solo es válido mientras el paciente tome el antibiótico.

La alergia a antibióticos ¿puede desaparecer?

En el caso de las reacciones alérgicas inmediatas, su gravedad puede disminuir en el tiempo e incluso desaparecer, siempre que el paciente no tenga ningún contacto inadvertido con dicho antibiótico u otro perteneciente al mismo grupo. Sin embargo, eso no indica que el paciente pueda tolerarlo, ya que a menudo, en el momento en que vuelva a tomar el antibiótico, volverá a sensibilizarse y se expondrá nuevamente a un alto riesgo de reacción alérgica. En el caso de las reacciones no inmediatas, la intensidad de la reacción no suele disminuir en el tiempo, sino que más bien se mantiene estable a lo largo de la vida.

Por ello, sea cual sea el tipo de reacción, lo más común es que una persona alérgica a antibióticos lo sea durante toda su vida, por lo que es necesario que en todos sus informes médicos y en la historia clínica electrónica quede recogido que el paciente es alérgico.