El asma en el trabajo

¿Qué relación existe entre el ambiente de trabajo y el asma?

En los adultos que padecen asma, especialmente cuando la enfermedad es de comienzo reciente, es muy importante considerar que la causa del asma o el empeoramiento de la misma pueden deberse a la exposición a sustancias que se encuentran en el ambiente laboral, lo que se denomina asma relacionada con el trabajo.

¿Qué tipos de asma relacionada con el trabajo existen?

El asma relacionada con el medio laboral se divide en dos grandes grupos (figura 1):

• Asma ocupacional, se refiere al asma causada por agentes específicos que se encuentran en el lugar de trabajo.
• Asma exacerbada en el trabajo, que es el asma preexistente que empeora por la exposición a diversos estímulos que ocurren en el trabajo.

La diferenciación de ambos tipos es muy importante porque el tratamiento, el pronóstico y las repercusiones médico-legales son distintos.

Figura 1. Tipos de asma relacionada con el trabajo. Es importante distinguir el asma ocupacional (AO) del asma exacerbada en el trabajo. El AO puede tener una causa alérgica o ser inducida por irritantes a concentraciones altas (AO no alérgica)

¿Qué es el asma ocupacional o profesional?

El asma profesional, habitualmente denominado asma ocupacional (AO), se define como una enfermedad caracterizada por la existencia de limitación variable al flujo aéreo, hiperreactividad bronquial (HRB) que es la tendencia de los bronquios a contraerse excesivamente por distintos estímulos, e inflamación bronquial, debida a causas y condiciones atribuibles a un determinado medio laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo. Se distinguen dos grandes tipos de AO en función del mecanismo implicado:

• Alérgica: tiene un período de latencia (desde que comienza la exposición hasta que se desarrollan los síntomas), y engloba a todos los casos en los que existe un mecanismo inmunológico documentado o probable, que puede estar mediado por anticuerpos IgE o no. Incluye agentes de peso molecular alto (> 1.000 daltons), que generalmente son proteínas, y algunas sustancias químicas de peso molecular bajo (< 1.000 daltons).
• No alérgica: por lo general no existe un período de latencia, está representado por el asma inducida por agentes irritantes y su variante el síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias (RADS).

¿Qué se entiende por asma exacerbada en el trabajo?

Se define como el asma previa o concomitante que empeora en el lugar de trabajo por la exposición a sustancias irritantes en concentraciones no tóxicas o por estímulos físicos. El empeoramiento del asma preexistente en el trabajo debido a estímulos inespecíficos es el principal diagnóstico diferencial del AO y posiblemente la causa más importante de errores diagnósticos. También debe tenerse en cuenta que una historia de asma previa no excluye la posibilidad de que un paciente puede desarrollar AO tras un período de exposición en el trabajo.

¿Es frecuente el asma ocupacional?

El AO es la enfermedad respiratoria de causa profesional más frecuente en la mayoría de los países industrializados. El asma de origen laboral tiene una gran importancia por sus implicaciones clínicas, socioeconómicas y médico-legales, por lo que el diagnóstico precoz es fundamental. Los datos disponibles indican que alrededor del 10-15 % de todos los casos de asma en adultos tienen un origen laboral. Aproximadamente en uno de cada 6 pacientes adultos con asma existe una posible asociación entre la exposición laboral y el asma. En un estudio europeo realizado en la población general se ha encontrado que del 0,2 al 0,5 % de los adultos jóvenes presentan asma relacionada con su trabajo. En España, el riesgo de asma atribuible a la exposición laboral se sitúa entre el 9 % y el 20 %.

¿Existen datos epidemiológicos en España?

Los sistemas de vigilancia a través de registros permiten estimar la incidencia del AO. En España comenzó en el año 2002 en Asturias, Cataluña y Navarra, observándose unas incidencias de 48,4, 77,2 y 75,8 casos por millón y año, respectivamente. Según los datos de un registro nacional de notificación voluntaria de enfermedades respiratorias de origen laboral (EROL), los agentes etiológicos más frecuentemente implicados fueron los isocianatos (15,5 %), los persulfatos utilizados en peluquería (12,1 %), y los productos de limpieza (8,6 %). El número de casos de asma en España en 2008 atribuido a exposiciones laborales, considerando la presencia de síntomas compatibles e HRB, oscilaría entre 82.635 y 100.264 casos, con un coste de entre 155,8 y 174,3 millones de euros.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de asma ocupacional?

Las profesiones con un mayor riesgo de asma, según los resultados observados en la muestra española del Estudio Europeo de Salud Respiratoria (ECRHS), fueron los técnicos de laboratorio, los pintores (con pintura a pistola, que contiene isocianatos), los panaderos, los trabajadores de la industria del plástico y de la goma, los soldadores y los empleados en tareas de limpieza. En la actualidad se han realizado revisiones sistemáticas de estos agentes causales aplicando la medicina basada en la evidencia.

¿Dónde se encuentra información sobre los agentes causales del ao?

Existen listados exhaustivos de las principales sustancias causantes de AO de mecanismo inmunológico en varias publicaciones y páginas web:

• https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/allergic-disease-resource-center/professionals/sensitizing-agents-inducers-of-occupational-asthma
• https://www.csst.qc.ca/en/prevention/reptox/occupational-asthma/Pages/occupational-asthma.aspx
• http://www.aoecdata.org/ExpCodeLookup.aspx

En la tabla 1 se muestran las principales causas de AO de mecanismo alérgico y las profesiones más frecuentemente afectadas.

Las sustancias capaces de causar asma por su acción irritante son vapores, gases, aerosoles de líquidos o partículas que tienen un efecto tóxico directo en las vías respiratorias. La penetración y toxicidad de estas sustancias va a depender de su solubilidad y del tamaño de las partículas. Los agentes etiológicos implicados en el asma inducida por irritantes son muy variados, pero los más frecuentemente citados son el dióxido de azufre, el cloro, el amoníaco y diversos ácidos y humos.

Tabla 1. Principales sustancias causantes de AO inmunológica y profesiones afectadas

¿Por qué se produce el asma ocupacional?

El desarrollo de esta enfermedad depende de la procedencia, concentración y tipo de exposición ambiental, de las condiciones de trabajo, factores de higiene industrial, así como de la respuesta individual de cada persona expuesta. Puede ocurrir, por tanto, que a concentraciones altas un determinado agente cause una respuesta de broncoconstricción debido a su acción irritante, y en condiciones de exposición subirritante pueda producir una respuesta de tipo inmunitario.

Existen más de 575.000 productos empleados en la industria que son potencialmente nocivos para el aparato respiratorio. Alrededor de 400 de estas sustancias proteicas naturales o agentes químicos de bajo peso molecular han sido implicados como agentes etiológicos del AO.

Aunque la respuesta inmunitaria frente a estos agentes puede estar mediada tanto por anticuerpos como por células, el mecanismo más frecuentemente implicado en el dependiente de anticuerpos IgE específicos (AO alérgica), especialmente en el AO causada por agentes de peso molecular alto.

La figura 2 muestra los mecanismos implicados en la patogenia del AO.

Figura 2. Mecanismos implicados en la patogenia del asma ocupacional (Créditos, F. 56)

¿Cómo se produce el asma ocupacional de origen alérgico?

La mayoría de las sustancias de alto peso molecular que causan AO son proteínas de procedencia animal o vegetal que actúan a través de un mecanismo alérgico mediado por la inmunoglobulina (Ig) E. Estas proteínas se comportan como antígenos completos que estimulan la síntesis de IgE. No obstante, algunas sustancias químicas de bajo peso molecular necesitan combinarse con proteínas transportadoras, formando un complejo hapteno-proteína que también estimulará la síntesis de IgE. Cuando estas sustancias son inhaladas, se unen a la IgE específica que se encuentra en la superficie de unas células denominadas mastocitos y basófilos, desencadenando una secuencia de acontecimientos celulares que conducirán a la liberación de mediadores preformados o recién sintetizados, y al reclutamiento y activación de otras células, que en última instancia provocarán una reacción inflamatoria en las vías respiratorias, característica del asma.

Por otro lado, una gran parte de las sustancias químicas de bajo peso molecular causantes de AO actúan a través de un mecanismo no mediado por IgE, pero probablemente inmunológico. Es probable que en estos casos intervenga la hipersensibilidad de tipo celular o tardía.

¿Qué es el síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias?

El síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias o RADS fue descrito en 1985 en 10 pacientes que desarrollaron síntomas de asma tras una única exposición a altas concentraciones de diferentes gases, humos o vapores con propiedades irritantes. En todos los casos la exposición a concentraciones tóxicas de estos agentes se produjo de forma accidental o en condiciones de escasa ventilación, generalmente en el medio laboral o como consecuencia de accidentes. La duración de la exposición osciló desde pocos minutos hasta 12 horas, y en 5 de los casos la duración fue igual o inferior a 15 minutos. El intervalo desde la exposición al agente irritante hasta el comienzo de los primeros síntomas de broncoespasmo varió de escasos minutos a un máximo de 12 horas. Una de las características más importantes fue la persistencia de los síntomas de tipo asmático, durante al menos 3 meses, una vez finalizada la exposición y el tratamiento del episodio agudo. En todos los individuos se detectó HRB. Ninguno de los pacientes tenía antecedentes de enfermedad respiratoria antes de la exposición accidental a estas sustancias.

¿Puede producirse el asma por exposición repetida a sustancias irritantes?

Se ha observado que la exposición repetida a concentraciones altas de sustancias irritantes puede desencadenar un proceso asmático.

Se han identificado dos tipos de presentación clínica del asma por irritantes: por un lado, el asma de comienzo súbito, análogo al RADS, y un segundo tipo de comienzo no tan súbito. En este último tipo, la exposición a la sustancia irritante implicada no era masiva, tenía una duración superior a las 24 horas, y el comienzo de los síntomas de asma se producía de forma más lenta y progresiva. El mecanismo implicado en este tipo de asma causada por exposición reiterada a concentraciones moderadas-altas de irritantes podría ser distinto, por lo que se ha señalado que la atopia o el antecedente de asma previa podrían contribuir de un modo significativo a la aparición de asma por irritantes de comienzo no tan súbito. Este tipo de asma es importante porque es el que pueden sufrir los trabajadores de la limpieza u otro tipo de personal expuesto a sustancias irritantes o tóxicas, como los equipos de rescate y las fuerzas de seguridad.

¿Cómo influye la exposición laboral en la aparición del asma ocupacional?

Las propiedades físico-químicas de las sustancias inhaladas, la concentración y la duración de la exposición, así como las condiciones en que se produce esta exposición son factores relevantes en la inducción de sensibilización respiratoria. La intensidad de la exposición necesaria para provocar la sensibilización inicial es mayor que la que se requiere para desencadenar crisis asmáticas en un individuo ya sensibilizado. Varios estudios han demostrado la existencia de una clara relación entre el grado de exposición a una sustancia potencialmente sensibilizante y la aparición de síntomas de asma o de HRB. La duración de la exposición, sin embargo, no parece ser un factor tan crítico, ya que el 40 % de los pacientes con AO tienen síntomas en los 2 primeros años de exposición, y en el 20 % restante los síntomas de AO aparecen a los 10 años de exposición. En el caso del asma por agentes irritantes también se ha encontrado que el riesgo de sufrirlo depende del grado e intensidad de la exposición a agentes irritantes tóxicos.

¿Los individuos alérgicos tienen mayor riesgo de sufrir asma ocupacional?

La atopia (sensibilización a aeroalérgenos comunes) parece ser un factor predisponente para la sensibilización a sustancias laborales de peso molecular alto, como ocurre por ejemplo para los alérgenos derivados de animales de laboratorio o el látex. Por el contrario, la atopia no es un factor predisponente para el desarrollo de asma causada por sustancias de bajo peso molecular, como por ejemplo los isocianatos.

¿Cómo influye el tabaquismo?

Los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar sensibilización y asma frente a sustancias que causan sensibilización mediada por anticuerpos IgE. Parece ser que el efecto irritante del humo del tabaco sobre la mucosa bronquial favorece la penetración de los alérgenos, lo que facilita el acceso de los mismos a las células inmunitarias de la submucosa. Así, se ha encontrado que existe una asociación entre el hábito tabáquico y el desarrollo de AO causado por diversos agentes, tanto de alto como de bajo peso molecular, que actúan por un mecanismo dependiente de anticuerpos IgE.

¿Existe una predisposición genética para padecer asma profesional?

Probablemente la sensibilización frente a los alérgenos presentes en el medio laboral esté condicionada, al menos en parte, por ciertos factores genéticos, determinados y restringidos por el genotipo del sistema principal de histocompatibilidad (HLA). Se han descrito asociaciones entre determinados genotipos HLA y sensibilización a ciertos alérgenos laborales. Por ejemplo, la alergia a animales de laboratorio se asocia con HLA B15 y DR4, la sensibilización al anhídrido trimelítico se ha asociado con el HLA DR3, y los individuos con HLA DQB1*0503 parecen estar más predispuestos a desarrollar asma causada por isocianatos.

¿Cómo se diagnostica el asma ocupacional?

El diagnóstico de AO debe confirmarse de forma precoz y objetiva, puesto que cuanto más larga sea la duración de la enfermedad peor es el pronóstico. El diagnóstico de AO requiere, en primer lugar, demostrar la existencia de asma bronquial, y en segundo lugar, confirmar la relación del asma con el medio laboral. Esto implica la existencia de las siguientes características:

• Una historia clínica compatible.
• Obstrucción reversible al flujo aéreo (determinado por espirometría).
• Si no se detectara obstrucción bronquial, es necesario demostrar la presencia de hiperreactividad bronquial inespecífica (HRB).
• Establecer la relación del asma con el ambiente laboral mediante métodos objetivos.
• Idealmente identificar al agente etiológico.

El algoritmo diagnóstico del AO se muestra en la figura 3. Recientemente se ha publicado una normativa española sobre el asma ocupacional.

En el caso del asma por irritantes el diagnóstico se basa casi exclusivamente en criterios clínicos y en una historia muy detallada sobre el tipo e intensidad de las exposiciones laborales, así como en la objetivación de la obstrucción bronquial y de la HRB.

Figura 3. Algoritmo diagnóstico del asma ocupacional

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas características?

Los síntomas típicos incluyen episodios de disnea o fatiga, sibilancias (pitos en el pecho) y tos, que característicamente aparecen o empeoran en el trabajo y mejoran fuera del mismo. La historia clínica es por lo tanto esencial para el diagnóstico del AO y debe ser lo más detallada y exhaustiva posible. No obstante, los síntomas pueden ser atípicos tanto en su naturaleza como en su relación temporal con la exposición laboral. Por ejemplo, los síntomas pueden desencadenarse una vez concluida la jornada laboral, lo que es debido a la aparición de respuestas asmáticas tardías, que son relativamente frecuentes con los agentes ocupacionales, especialmente los de bajo peso molecular. En un estudio prospectivo se encontró que el valor predictivo positivo de la historia clínica era solo del 63 %, mientras que el valor predictivo negativo era del 83 %, lo que significa que la historia clínica es más útil para descartar el diagnóstico de AO que para confirmarlo.

¿Cómo se valora la exposición ambiental en el trabajo?

Como parte importante de la evaluación de todo paciente con sospecha de AO también deben analizarse cuidadosamente las características de la exposición ocupacional y ambiental a agentes potencialmente causantes de AO. La valoración debe incluir una anamnesis detallada de los diferentes puestos de trabajo y tareas, así como de los procesos de producción en los que haya estado involucrado el trabajador. Debe investigarse la frecuencia e intensidad de las exposiciones laborales a agentes potencialmente causantes de AO. En muchos casos pueden obtenerse los datos de las fichas de seguridad de los productos presentes en el medio laboral, informes de higiene industrial, así como los datos de los registros médicos de los trabajadores expuestos. También puede ser muy útil realizar una visita de inspección al lugar de trabajo, para analizar y comprender mejor los procesos de producción y las posibles exposiciones laborales.

¿Qué es la hiperreactividad bronquial y para qué se utiliza?

La determinación del grado de HRB a agentes farmacológicos broncoconstrictores (metacolina o histamina) tiene utilidad en varios aspectos del estudio del AO. La HRB puede aparecer tras desarrollarse la sensibilización a un agente específico y, por otro lado, la HRB disminuye e incluso puede desaparecer tras cesar la exposición laboral. La ausencia de HRB (medida inmediatamente después de la jornada laboral) cuando un individuo ha estado trabajando durante 2 o 3 semanas, prácticamente descarta el diagnóstico de AO.

La determinación seriada de la HRB en el trabajo y fuera del mismo es un buen método para demostrar que el asma bronquial está relacionada con la exposición laboral. La HRB generalmente aumenta durante un período de exposición en el trabajo y disminuye cuando cesa la misma. Esta prueba se utiliza de forma paralela a la monitorización del flujo espiratorio máximo (FEM). No obstante, la medición seriada de la HRB no aumenta la sensibilidad ni la especificidad de la monitorización del FEM. Es necesario que el trabajador permanezca un mínimo de 10-14 días sin trabajar para poder observar una disminución de la HRB.

¿En qué consiste la monitorización del flujo espiratorio máximo?

La monitorización del FEM durante períodos de trabajo y de baja laboral es un método frecuentemente utilizado en el diagnóstico del AO. Esta prueba diagnóstica parece ser de gran utilidad siempre que se cumplan ciertos requisitos. Antes de comenzar la monitorización del FEM debe estabilizarse el asma y utilizar la mínima cantidad de medicación necesaria para controlar los síntomas. El paciente debe ser instruido en la correcta utilización del medidor de FEM (sencillo aparato portátil que se le facilita al paciente) y sobre cómo registrar en un diario los síntomas y el consumo de medicación, así como anotar la jornada laboral y el tipo de exposición. La duración del estudio no está claramente establecida, aunque se ha sugerido que se registre el FEM durante al menos dos semanas mientras el sujeto está trabajando y también un mínimo de 10-14 días cuando se encuentre fuera del trabajo.

Con respecto al número de veces que debe medirse el FEM diariamente, se considera que cuatro mediciones repartidas a lo largo del día son suficientes. El uso de medicamentos para el asma no debe cambiarse durante todo el período de monitorización, ya que los resultados pueden ser difíciles de interpretar si el tratamiento se modifica. El análisis visual de los gráficos obtenidos parece ser el mejor método para valorar los resultados.

¿Qué utilidad tienen las pruebas de alergia?

Cuando existe una sensibilización mediada por IgE a sustancias presentes en el ambiente laboral es posible utilizar pruebas cutáneas de alergia (prick-test) y pruebas serológicas (denominadas CAP o RAST) para su detección. Actualmente también puede detectarse el diagnóstico molecular, que permite detectar IgE específica a algunos componentes específicos de alérgenos laborales, sobre todo en el caso del látex, trigo y algunas enzimas. No obstante, la presencia de sensibilización a un agente ocupacional no es suficiente para el diagnóstico de AO, ya que los pacientes sensibilizados pueden estar asintomáticos. La respuesta inmunológica a un determinado agente únicamente significa que ha existido una exposición sensibilizante previa.

¿Son útiles los marcadores de inflamación bronquial en el diagnóstico?

Los marcadores no invasivos de inflamación bronquial, fundamentalmente el análisis de las células del esputo inducido y la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO) son una buena ayuda para el diagnóstico del AO. Además, algunas enfermedades similares, como la bronquitis eosinofílica ocupacional, solo puede detectarse utilizando estas técnicas.

La proporción de eosinófilos en el esputo está aumentada en muchos pacientes con AO inducida por sustancias de alto o bajo peso molecular, aunque en algún subgrupo de pacientes pueden predominar los neutrófilos. La monitorización de la celularidad del esputo y el FeNO puede complementar el resultado de otras técnicas diagnósticas como las mediciones del FEM, la HRB a metacolina o la prueba de provocación específica para establecer el diagnóstico de AO.

¿En qué consiste la provocación bronquial específica?

La prueba de provocación bronquial específica (PBE) se considera como la prueba de referencia o definitiva para confirmar el diagnóstico de AO, pero no siempre es necesario recurrir a ella. Consiste en la inhalación del agente sospechoso en dosis bajas y progresivamente crecientes, sin sobrepasar la concentración irritante. Esta prueba debe realizarse de forma controlada en un laboratorio especializado o bien puede efectuarse en el lugar de trabajo exponiendo al paciente durante períodos de tiempo de duración creciente. Tras la provocación bronquial se debe monitorizar de forma seriada y a intervalos cortos el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1).

El objetivo de la PBE es confirmar la existencia de broncoconstricción y/o la aparición o aumento de la HRB tras la exposición al agente incriminado. La PBE sirve, al igual que la monitorización seriada del FEM, para demostrar de forma objetiva que existe una relación entre los síntomas asmáticos del paciente y la exposición a un agente presente en el medio laboral. Sin embargo, debido a que la monitorización del FEM puede manipularse y ser difícil de interpretar, la PBE es la prueba más fiable en el diagnóstico del AO.

En el caso de alérgenos hidrosolubles de alto peso molecular, que actúan a través de un mecanismo mediado por IgE, la combinación de una historia compatible, pruebas cutáneas positivas y la demostración de HRB se asocia con una probabilidad de padecer AO del 80 %, por lo que a veces no es necesario realizar la PBE.

¿Cuál es el tratamiento del asma relacionada con el trabajo?

Una vez que el diagnóstico de AO por una sustancia sensibilizante se ha confirmado, es imprescindible que cese por completo la exposición a dicha sustancia, por lo que el paciente debe abandonar el puesto de trabajo que le afecta. Es importante diferenciar entre AO de mecanismo inmunológico del asma por irritantes, ya que el manejo en ambos casos difiere. Los individuos con AO por una sustancia sensibilizante deben evitar por completo la exposición a la misma, incluso a concentraciones mínimas. Esto implica que el trabajador debe ser reubicado en un área completamente distinta en la misma empresa o tiene que cambiar de empleo o de profesión. La utilización de respiradores (mascarillas, equipos de protección respiratoria) por lo general es ineficaz, ya que incluso exposiciones muy bajas pueden desencadenar crisis de asma. Ocasionalmente, puede conseguirse una disminución efectiva de la exposición cambiando los sistemas de producción o aislándolos por completo. Cuando no es posible reubicar al trabajador en otra área o eliminar por completo la sustancia implicada del medio laboral, el trabajador, a través de su Médico de Atención Primaria y Mutua Laboral, debe solicitar la incapacidad laboral por enfermedad profesional.

Los trabajadores con asma por irritantes pueden continuar en el trabajo trasladándolos a zonas donde haya una menor exposición y escaso riesgo de escapes accidentales, o bien aplicando medidas de control ambiental e higiene industrial para disminuir la exposición. No obstante, la exposición a irritantes puede empeorar los síntomas de asma, como ocurre en todo paciente asmático.

El tratamiento antiasmático debe incluir la utilización de medicación antiinflamatoria de control (generalmente corticosteroides inhalados), y la utilización de broncodilatadores a demanda. El trabajador debe ser correctamente instruido sobre su asma, las posibles exacerbaciones y signos de alarma, de las medidas de control ambiental y desalergenización, así como de la correcta utilización de la medicación.

¿Desaparece el asma ocupacional al cesar la exposición laboral?

Podría esperarse que al finalizar la exposición al agente causante del AO se produjera una remisión completa del asma. Sin embargo, este pronóstico favorable solo se observa en ciertos pacientes con AO (aproximadamente la mitad), mientras que en un porcentaje elevado continúan sintomáticos y con HRB, aunque generalmente sí se observa una importante mejoría al abandonar el trabajo o finalizar la exposición. Por el contrario, la persistencia de la exposición en el trabajo en los pacientes con AO inmunológica produce un deterioro progresivo de los síntomas de asma y de la función respiratoria.

La figura 4 muestra las formas de evolución y pronóstico del AO.

Figura 4. Evolución y pronóstico del asma ocupacional. El mejor pronóstico se observa si cesa precozmente la exposición al agente causal y se instaura un tratamiento adecuado, produciéndose en algunos casos la remisión de la enfermedad, aunque si los síntomas son de larga duración lo más probable es que el asma persista. Si continúa la exposición laboral se observará un deterioro progresivo y un empeoramiento del control del asma