¿Qué es el asma?

¿Qué es el asma?

El asma denomina una serie de enfermedades que se caracterizan por una obstrucción de las vías respiratorias, fundamentalmente los bronquios. La palabra asma proviene del griego (aazein) y significa “jadeo”. La obstrucción bronquial se caracteriza porque es reversible, total o parcialmente, cuando aplicamos un broncodilatador o, en ocasiones, espontáneamente sin tratamiento. La obstrucción es debida a dos factores: a la contracción de los músculos que rodean los bronquios y a la inflamación de la pared bronquial que hace que su luz se estreche. La inflamación de los bronquios contiene moco, líquido y células. Se manifiesta en los pacientes como una sensación de falta de aire, tos y ruidos al espirar el aire que se asemejan a un silbido (las llamadas sibilancias o pitos), aunque no siempre todos los síntomas están presentes en los episodios de asma.

Otra característica de los pacientes asmáticos es que sus bronquios son más sensibles a ciertos estímulos y responden con un espasmo bronquial (hiperreactividad bronquial), mientras que las personas sin asma los toleran sin problemas (figuras 1 y 2)

Figura 1. Componentes del asma (Créditos, F. 53)

Figura 2. Alteraciones en los bronquios de los pacientes asmáticos (Créditos, F. 54)

¿Los síntomas de asma son específicos?

Los síntomas de asma que hemos comentado anteriormente no son específicos. Incluso el asma no tiene porqué expresarse con los mismos síntomas en todas las edades. En los niños, a veces la única manifestación es la tos, o la tos tras hacer un ejercicio o reírse.

Otras enfermedades de los pulmones los pueden producir, como las enfermedades derivadas del consumo de tabaco (enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC), las obstrucciones fijas localizadas en los bronquios como cuerpos extraños o tumores, o también las obstrucciones en la laringe. Algunas enfermedades cardíacas que producen al final un edema o acúmulo de líquido en el pulmón pueden desencadenar síntomas similares a los del asma, por lo que se le llama asma cardíaca. Cuando los médicos se enfrentan a síntomas que pueden coincidir con los de asma tienen que tener en cuenta muchas otras enfermedades, ya que el tratamiento y manejo son muy diferentes. Por eso decimos, en general, que “todo lo que pita (sibilancias) NO es asma”.

¿Toda el asma es igual?

La heterogeneidad en las causas y manifestaciones del asma hace que se considere como un síndrome (conjunto de enfermedades) y no como una sola enfermedad. Desde hace muchos años, los médicos clasifican el asma atendiendo a su posible etiología (alérgica, intrínseca o no alérgica, o de origen laboral) o a su intensidad o gravedad (leve, moderada, grave, mortal). En la actualidad, hay una tendencia a clasificar el asma según la valoración de una serie de características de diversa índole, como la expresión clínica, el tipo de inflamación, la edad de comienzo, la respuesta a la terapia, etc. Es lo que se llama fenotipo, que implica relacionar ciertas características clínicas con marcadores genéticos y ambientales. Actualmente se admiten varios fenotipos del asma clasificados en tres grandes categorías: atendiendo a criterios clínicos o fisiológicos; en relación con desencadenantes ambientales, y en relación con su patrón inflamatorio (tabla 1).

Se asume que puede haber cierto solapamiento en las distintas categorías, por lo que un paciente puede pasar de un fenotipo a otro. Para el asma infantil se han sugerido otros fenotipos basados fundamentalmente en la edad de comienzo: asma transitoria, asma no alérgica en niños de hasta 3 años, asma alérgica y asma tardía. Aunque esta clasificación cuenta con sus limitaciones, es útil porque tiene implicaciones en la historia natural de la enfermedad, en su tratamiento y en su pronóstico. Al conocerse mejor los mecanismos fisiopatológicos que subyacen en varios tipos de asma se habla de diferentes endotipos.

Tabla 1. Clasificación de fenotipos o formas de presentación del asma

¿Cuál es la historia natural del asma?

El asma no tiene por qué ser igual en todas las edades. Las manifestaciones clínicas pueden variar y las causas del asma también pueden variar. En los tres o cuatro primeros años de vida, la inflamación bronquial que causa el asma es debida, en muchas ocasiones, a infecciones víricas que en los niños predispuestos puede causar una intensa obstrucción bronquial. A partir de los cuatro años y hasta pasada la adolescencia, el asma suele tener una causa alérgica. Sin embargo, a partir de la tercera década de la vida el asma no suele ser alérgica, o bien su causa alérgica tiene menos importancia. La evolución de la enfermedad también varía según la edad. Si el asma aparece en los primeros tres o cuatro años de vida, esta desaparecerá en la mitad de los niños. Si lo hace a partir de los 4-6 años, el asma suele durar hasta pasada la adolescencia; luego puede remitir, pero en la mitad de los pacientes reaparece a partir de los 30-40 años. Cuando hace su aparición en la tercera o cuarta década de la vida, esta suele no ser alérgica. El asma en las personas más mayores en ocasiones se complica con otras enfermedades asociadas como la hipertensión, enfermedades cardiíacas, aplastamientos vertebrales, etc., lo que hace más difícil su tratamiento. no obstante, también en algunos pacientes se atenúa su gravedad.

¿El asma se hereda?

Tanto el asma alérgica como la no alérgica presentan un componente hereditario muy importante. La posibilidad de que un hijo tenga asma si uno de sus progenitores es asmático es del 25-50 %, y del 75 % si ambos son asmáticos. Parece que la presencia de asma en las mujeres hace que la probabilidad de herencia de asma sea más intensa. En los gemelos univitelinos, si uno es asmático existen muchas posibilidades de que su hermano también lo sea. La capacidad de hacerse alérgico (atopia) parece que tiene una herencia algo distinta a la herencia del asma en sí. Existen estudios en los que se han demostrado que algunos genes están claramente asociados al asma, aunque algunos varían en distintas poblaciones y no solo hay un gen, sino que son varios los genes que interaccionan. No obstante, todavía no se utilizan como marcadores para prevenir el asma. En los últimos años también se ha constatado, gracias a lo que llamamos epigenética, que, aunque un individuo presente uno o varios genes asociados al asma, estos genes únicamente serán capaces de expresarse y producir la enfermedad en presencia de unos determinados factores ambientales.

¿Cuántos asmáticos hay en España?

Los estudios realizados en España muestran que entre un 3 y un 7 % de la población tiene asma. Esta cifra es algo más elevada (5-10 %) en la población menor de 6 años. La localización geográfica influye también en la prevalencia, o número de pacientes con la enfermedad. En general, las zonas de costa y de las islas en España presentan mayor número de asmáticos que las zonas de interior. La comunidad española con más asmáticos es Canarias (figura 3).

Figura 3. Prevalencia del asma en España

¿Cuáles son las cifras de asmáticos en otros países?

No todos los países tienen la misma prevalencia de asma. Las cifras más altas se dan en países de origen anglosajón. Incluso se bromea con la observación de que tener el inglés como lengua materna es un factor de riesgo para padecer asma. En países como Reino Unido, Nueva Zelanda o Australia, la prevalencia del asma llega al 20-25 % de la población. Los países menos desarrollados económicamente suelen ofrecer las cifras más bajas de prevalencia, entre el 2 y el 5 %.

¿El asma es una enfermedad cada vez más frecuente?

Se calcula que en las últimas cuatro décadas casi se ha triplicado el número de casos de asma. Este aumento ha sido más importante en la población infantil. Esta tendencia al incremento se ha producido hasta finales de los años noventa, y en la actualidad parece haber frenado. Este número creciente de asmáticos se podría atribuir a la falta de diagnóstico en los años previos o a que en las estadísticas solo se reflejaban los casos más graves. Actualmente hay estudios bien realizados que demuestran claramente este incremento.

Aunque se ha comentado que el asma tiene un componente hereditario, el aumento de la frecuencia de esta enfermedad no se puede atribuir totalmente al componente genético, ya que se ha producido en un corto período de tiempo. Por tanto, hay que fijarse en los factores ambientales, o en la influencia de estos en la genética (epigenética).

Hay evidencias importantes de la influencia del ambiente en la prevalencia del asma. Por ejemplo, los alemanes nacidos antes de 1960 en Alemania Occidental tenían la misma prevalencia de alergia y asma que los alemanes del Este. En los nacidos después de esta fecha y sobre todo, entre 1985 y 1989, la prevalencia de alergia y asma era tres veces mayor que en los nacidos en el Oeste. La reunificación del país y el equilibrio en los estándares de vida han equilibrado esta cifra; ha aumentado el número de alérgicos y asmáticos en la Alemania del Este entre los nacidos tras la reunificación.

Esto nos hace pensar que el estilo de vida occidental provoca un aumento de alergias y asma, y que el riesgo aparezca en los primeros años de vida y que no se modifique posteriormente. ¿A qué factores podríamos atribuir esta observación? Indudablemente, las cosas han cambiado desde la década de 1960. El número de enfermedades infecciosas y la falta de higiene han disminuido. Las viviendas han cambiado, son más herméticas, se ventilan menos y hay más alfombras y moquetas que pueden ser un reservorio para los ácaros del polvo, y la gente también tiene más mascotas. Se han producido cambios en el tráfico rodado y se ha registrado un aumento de cierto tipo de contaminación. Existen argumentos a favor de cada uno de los factores mencionados, pero es probable que sean varios, y en diferente proporción cada uno, lo que haya causado esta epidemia.

¿Es la contaminación la causa del asma?

El tipo de contaminación atmosférica actual puede que esté más relacionada con el asma. Curiosamente, los países poco desarrollados que sufrían una polución intensa procedente del carbón no tenían un mayor número de individuos asmáticos. La llamada contaminación moderna, procedente de la combustión de los derivados del petróleo, parece que puede ejercer una marcada influencia en el asma, aunque no como causa intrínseca sino como agravante en personas que padecen asma. Los contaminantes más peligrosos para los asmáticos son el ozono, las partículas muy pequeñas emitidas por los motores diésel y el dióxido nitroso.

¿Cuál es el papel de la alergia en el asma?

En aproximadamente la mitad de los asmáticos adultos y casi en el 80 % de los niños la alergia desempeña un papel importante en el desencadenamiento del asma. Los alérgenos más relacionados con el asma son los ácaros del polvo, los pólenes, los epitelios de animales como perros, gatos, caballos, roedores y los hongos del ambiente. En algunos casos, los alérgenos son tan responsables del asma de los pacientes, que su evitación hace que desaparezcan prácticamente los síntomas. Algunas epidemias de ataques de asma se han relacionado con la exposición a alérgenos, como el asma tras las tormentas de primavera por el polen (figura 4).

Figura 4. Mecanismos implicados en el asma bronquial

¿Qué es el asma intrínseca o no alérgica?

Como se ha comentado con anterioridad, casi la otra mitad de los pacientes asmáticos no experimenta alergia a ningún alérgeno. En este caso la inflamación y la consiguiente obstrucción bronquial son producidas por una alteración de su sistema inmunitario. Lo curioso es que la inflamación generada es prácticamente indistinguible de la producida por el asma alérgica.

¿Qué influencia tienen los factores psicológicos en el asma?

Como otras enfermedades crónicas, el asma puede afectar a la calidad de vida de los sujetos que la padecen e influir en su estado psíquico, aunque nunca un problema psicológico causa la enfermedad. Un estado de ansiedad, angustia o miedo extremo puede inducir un ataque de asma, pero en personas que ya sufren la enfermedad. Aun así, son muy pocos los casos en que estas situaciones se producen. Es más frecuente que enfermedades psíquicas como la depresión o la angustia afecten a los síntomas de asma por una percepción alterada de estos. Se sabe que los pacientes asmáticos con depresión acuden con mayor frecuencia a urgencias por asma, y que en estos su control es más difícil. En un estudio reciente realizado en España los pacientes asmáticos tenían un grado de ansiedad superior al de la población general, y esta mejoraba cuando se realizaba un tratamiento adecuado del asma.

Hay una situación clínica llamada alexitimia, en la cual existe una mala percepción de los síntomas y que predispone a que los pacientes asmáticos acudan a urgencias por un ataque de asma en situaciones críticas, porque no interpretan adecuadamente su delicada situación clínica.

Se trata de un conocido factor de riesgo para padecer crisis muy graves. Por el contrario, hay pacientes mal diagnosticados de asma que únicamente padecen crisis de ansiedad.

¿La obesidad predispone al asma?

Se sabe que la obesidad es un factor que agrava el asma. Recientemente se ha realizado un estudio en España en el que se ha constatado que las personas obesas no padecen asma con más frecuencia que las que no lo son. Sin embargo, algunos estudios en otros países sí contemplan esta asociación, por lo que la consideran un factor de riesgo para padecer esta enfermedad. Cabe señalar también que en España cerca de un cuarto de nuestros pacientes asmáticos presentan obesidad, y esta es más frecuente en individuos con asma más grave y con peor control, tanto en niños como en adultos. En pacientes asmáticos en los que se ha realizado cirugía bariátrica para reducir el tamaño del estómago por tratarse de casos con extrema obesidad, han mejorado del asma y han disminuido las exacerbaciones. Los factores y las vías implicados en pacientes con asma y obesidad incluyen cambios en la función pulmonar, alteraciones en la dieta y los nutrientes, disregulación metabólica, cambios en el microbioma (tipos de bacterias que portamos) y diferencias en la regulación epigenética/genómica. En cualquier caso, siempre se recomienda a los pacientes asmáticos que regulen su peso.

¿Cuál es el papel del ambiente del trabajo en el asma?

En los países industrializados, se ha calculado que en el 15 % de los pacientes asmáticos su asma puede empeorar, o ser desencadenada, por algo que se encuentra en su lugar de trabajo. En aproximadamente un 5 % de los pacientes la sensibilización a una sustancia específica en el lugar de trabajo suele ser la causa. Es lo que se conoce como asma ocupacional o laboral. Las sustancias que con más frecuencia causan esta sensibilización son los cereales y enzimas en los panaderos; el látex en el personal sanitario; los decolorantes (persulfatos) y tintes en las peluqueras, o los isocianatos y acrilatos en numerosos procesos industriales. Siempre debe analizarse en qué trabaja o qué aficiones tiene un paciente asmático para así poder relacionar los síntomas con su trabajo. Es muy importante realizar cuanto antes el diagnóstico, ya que la evitación del agente causal facilitará la remisión del asma o mejorarla notablemente en muchos casos. Cuanto más se tarde en diagnosticar el asma laboral u ocupacional peor es su pronóstico. Además, la demostración de que se trata de un asma laboral implica unas connotaciones legales, ya que está considerada una enfermedad que conlleva unos derechos, como la incapacidad laboral y el cobro de una pensión del Estado.

Otro problema importante es el hecho de que en algunos trabajos la atmósfera que respiran los trabajadores contiene contaminantes o sustancias irritantes que empeoran su asma. Esto es mucho más frecuente que la propia asma laboral. Estas situaciones deben ser investigadas, ya que hasta que no se consigue apartar al paciente de estos ambientes, el asma es difícilmente controlable. El lector encontrará más detalles sobre el asma laboral en el capítulo 13 de esta obra.

¿Puede el asma ser causada por infecciones?

Las infecciones virales son un desencadenante muy habitual de crisis de asma en niños que ya la sufren, y algo menos frecuente en adultos. No se ha podido demostrar claramente un cierto tipo de infección viral o bacteriana que desencadene la enfermedad en sí. Por tanto, se puede decir que las infecciones de las vías respiratorias agravan el asma preexistente pero no son su causa. En los últimos años se han realizado numerosos estudios sobre el microbioma (poblaciones bacterianas) en los pacientes asmáticos. Se ha constatado que las vías respiratorias de los pacientes asmáticos tienen más bacterias patógenas que las personas sanas, hecho que aumenta en los casos de asma más grave. Aunque también se ha estudiado si el microbioma en las vías respiratorias o en el tracto digestivo en los primeros meses de vida pudiera afectar al desarrollo posterior del asma, todavía es pronto para saber si su modificación podría influir en la aparición de esta enfermedad.

¿La COVID-19 afecta especialmente a los asmáticos?

La pandemia producida por este nuevo virus (SARS-CoV-2) afecta especialmente a las vías respiratorias superiores (nariz) e inferiores (bronquios) y en algunos casos produce una neumonía y un fallo pulmonar muy grave. En la gran mayoría de los pacientes cursa con un catarro de vías altas, molestias de garganta, fiebre y pérdida brusca del olfato. Estos síntomas suelen desaparecer en pocos días sin más afectación respiratoria. Después de analizar miles de casos en todo el mundo se ha podido deducir que los pacientes asmáticos, incluso los más graves, no tienen mayor propensión a padecer la COVID-19 ni que esta infección produzca un cuadro más grave que en los pacientes no asmáticos. En algunos casos de pacientes que suelen incumplir el tratamiento sí puede producir una exacerbación del asma, pero responden bien al tratamiento. Por ello, se recomienda que los asmáticos sigan el tratamiento recomendado, se hayan infectado o no, con inhaladores o incluso con cortisona o tratamientos biológicos si lo precisan (v. más adelante).

¿Los alimentos o aditivos producen asma?

La alergia a un alimento concreto raramente causa asma exclusivamente. Es más frecuente que si un paciente es alérgico a un alimento y se expone a este sufra una reacción alérgica generalizada que suele incluir ronchas, malestar general y asma. Hay algunos pacientes alérgicos a alimentos como pescados, mariscos o legumbres que al exponerse a los vapores de su cocción pueden experimentar una crisis de asma. Los aditivos causan muy pocas reacciones alérgicas en general. Existe un reducido porcentaje de asmáticos a los que la ingestión de sulfitos, contenidos en cervezas o vinos les produce congestión nasal y una crisis de asma.

¿Cómo influye el tabaco sobre el asma?

En España aproximadamente 12 % de los asmáticos son fumadores activos (frente a un 25 % de la población general). Se sabe que el tabaco disminuye la efectividad de los tratamientos que usamos con el asma. A largo plazo los asmáticos fumadores hacen un cuadro clínico que es una mezcla de asma y EPOC o enfermedad pulmonar obstructiva crónica de los fumadores, que complica su tratamiento así como su pronóstico.

¿Se puede prevenir el asma?

Actualmente no existen medidas eficaces para evitar la aparición del asma salvo evitar el tabaquismo durante el embarazo. Se han estudiado factores que podrían incrementar el riesgo de desarrollar asma. La exposición temprana a antibióticos podría alterar el microbioma de los niños y este se ha asociado al asma y la obesidad. La teoría principal es que los cambios tempranos en el microbioma pueden alterar la maduración del sistema inmunitario y esta alteración precede al asma y a la atopia. Se ha demostrado que la suplementación con probióticos en la vida temprana (en el útero y/ o en la infancia) para la madre, el lactante o ambos reduce el riesgo de atopia, pero no de asma. Pero, aun así, estas asociaciones no se han demostrado en ensayos controlados aleatorizados y, por tanto, no existen todavía suficientes datos para llevar a una recomendación generalizada en la práctica clínica. Mientras tanto, los esfuerzos en salud pública deben permanecer centrados en las medidas con potencial de mejorar la salud pulmonar y general como: reducir el tabaquismo y la exposición ambiental al humo de tabaco; reducir la contaminación del aire interior y exterior y las exposiciones ocupacionales; reducir la obesidad infantil y fomentar una dieta rica en verduras y frutas; mejorarla salud materno-fetal; promover la administración de vacunas infantiles, y reducir las desigualdades sociales.

¿Cómo se diagnostica el asma?

Los síntomas clínicos del asma se pueden confundir con otras enfermedades tanto del pulmón como de las vías respiratorias superiores. Por este motivo, se deben realizar una serie de exploraciones para confirmar la presencia de asma antes de instaurar una medicación a largo plazo o medidas de evitación.

Además de las llamadas pruebas de alergia o los análisis de sangre para demostrar una sensibilización alérgica que pueda influir sobre el asma, es preciso confirmar la presencia de obstrucción bronquial y, si es posible, del tipo de proceso inflamatorio de los bronquios. La exploración de la obstrucción bronquial se debe analizar mediante una espirometría y la respuesta a un broncodilatador (v. capítulo 43). Son pruebas muy sencillas y positivas en muchos pacientes. Cuando estas pruebas son negativas, se deberían efectuar pruebas para demostrar que el paciente tiene unos bronquios más sensibles o hiperreactividad bronquial. Estas se realizan mediante la inhalación de productos como la metacolina, la adenosina, el manitol o aire seco y observando si se produce una obstrucción bronquial mediante espirometrías seriadas. Son pruebas bastante específicas para detectar a los enfermos asmáticos, ya que los sujetos sin asma no presentan reacción a estos productos.

En pocas ocasiones es necesario realizar pruebas de exposición bronquial a los alérgenos sospechosos de causar asma y objetivar la respuesta bronquial del paciente.

La demostración de una inflamación en los bronquios es otro aspecto importante para confirmar la presencia de asma. En la actualidad existen dos métodos: uno es al análisis del óxido nítrico en el aire exhalado; es una prueba muy fácil de realizar, pues consiste simplemente en hacer pasar el aire espirado por un aparato detector; su sensibilidad es relativamente buena aunque no perfecta. El otro método consiste en el análisis del esputo, que se suele inducir haciendo inhalar al paciente agua con un cierto contenido en sal. Este método es algo más engorroso, pero es seguro para el paciente y ofrece más fiabilidad que la medición del óxido nítrico. El tipo de inflamación bronquial encontrada permite conocer cuál será la respuesta a la medicación antiasmática.

¿Cómo se trata el asma?

El asma, como cualquier otra enfermedad crónica, requiere un tratamiento completo y no solo basado en la administración de fármacos. El primer paso consiste en educar e informar al paciente sobre su enfermedad: en qué consiste, cuál es el tratamiento, qué hacer en las distintas situaciones que se pueden presentar, cuáles son los signos que deben alertarle para aumentar o modificar el tratamiento, y cuándo tiene que consultar a un servicio de Urgencias o a su médico habitual. Es muy importante ofrecer el máximo de información sobre los posibles efectos adversos del tratamiento y restarle miedo a los fármacos. Los profesionales deben dar las instrucciones por escrito para evitar interpretaciones equivocadas.

¿De qué medicamentos disponemos?

Para el tratamiento del control del asma existen varios fármacos; muchos de ellos se administran por vía inhalada con muy pocos efectos secundarios. El tratamiento del componente inflamatorio es la pieza fundamental del tratamiento a largo plazo. Para ello se utilizan, con gran éxito, corticoides inhalados en diferentes dosis. En muchas ocasiones se añade un broncodilatador de acción prolongada que abre los bronquios. La combinación de ambos suele requerir menos dosis de corticoides inhalados y mejora el control de la enfermedad. Los llamados broncodilatadores de acción corta se utilizan en momentos en los que se necesita una broncodilatación rápida, como en casos de crisis o reagudización del asma, pero no se deberían utilizar como tratamiento único de mantenimiento a largo plazo. Es muy importante instruir al paciente sobre el uso correcto de los inhaladores, ya que en muchas ocasiones la falta de control de la enfermedad sobreviene al realizar la técnica de inhalar estos medicamentos de forma incorrecta. Existen vídeos elaborados por la SEAIC que instruyen sobre el uso de los distintos tipos de inhaladores. El lector puede ampliar esta información en el capítulo 49 y en los anexos de la versión digital de esta obra.

Otra medicación antiinflamatoria, aunque menos potente que los esteroides inhalados, es el montelukast por vía oral. Para algunos casos de asma más graves de tipo alérgico, existe una medicación inyectable, el omalizumab (Xolair®). Este es un anticuerpo monoclonal que bloquea la IgE, molécula responsable en gran parte de la reacción alérgica. Desde hace poco se dispone también de otros tratamientos llamados “biológicos”, indicados en asma graves no controlados y que tienen como marcadores de inflamación los eosinófilos elevados en sangre o en esputo. Concretamente se trata del mepolizumab (Nucala®), el benralizumab (Fasenra®), el reslizumab (Cinqaero® ) y el dupilumab (Dupixent®). En algunos casos, deberá también recurrirse a la cortisona por vía oral o intramuscular para poder controlar los síntomas.

¿Es útil el control ambiental?

Evitar la exposición a un alérgeno que influye directamente en el asma es de sentido común y se ha demostrado que es beneficioso para esta enfermedad. Un ejemplo de ello es el asma laboral.

En el caso de los alérgenos de exterior, como los pólenes o algunos hongos, es muy difícil conseguir que el paciente no los respire. La estrategia más común es evitar la inhalación masiva, como en el caso del polen, evitando ir en moto o en el coche con las ventanas bajadas. Para que estos alérgenos no pasen al interior de las viviendas se pueden utilizar complejos aparatos de filtración de aire. En algunas ocasiones se puede recomendar el uso de mascarillas faciales.

Los alérgenos de interior como los ácaros del polvo son difíciles de evitar y las medidas recomendadas como la utilización de fundas especiales en los colchones, el uso de acaricidas o de aspiradores con filtros especiales no suelen disminuir suficientemente el nivel de ácaros como para producir una repercusión clínica importante. No obstante, siempre son recomendables, del mismo modo que lo es evitar el uso de moquetas y alfombras que acumulan polvo. El uso de deshumidificadores que disminuyen la humedad ambiental por debajo del 40 % puede tener utilidad, pero son caros de mantener. En el caso de los animales domésticos que producen asma es recomendable que no compartan el domicilio con los pacientes.

¿Cómo actuar con los pacientes no cumplidores del tratamiento?

A través de varios estudios se ha puesto en evidencia que solo el 50 % de los asmáticos crónicos cumple correctamente con la medicación recomendada, incluso en países donde los sistemas nacionales de salud cubren casi la totalidad del gasto de medicación antiasmática. Para luchar contra este problema, hay que diseñar estrategias que puedan ayudar a los pacientes a convertirse en buenos cumplidores, lo que es, en gran medida, responsabilidad del médico. Se debe dar una adecuada información sobre la enfermedad, sobre cómo actúa la medicación y por qué se prescribe, así como información sobre los posibles efectos adversos de esta.

Hay que sensibilizar a cada paciente para que se responsabilice de su enfermedad y evitar depender de los servicios médicos, pero insistir en cuándo debe acudir a una asistencia médica extraordinaria. El médico debe ser facilitador y evitar el paternalismo. En otras palabras, educar sobre la enfermedad. Esto tiene especial importancia en los adolescentes. En esta edad la cifra de incumplidores suele ser más elevada. La influencia de sus amistades, el caso omiso a la opinión de los adultos y la escasa consideración sobre el futuro hacen que cualquier consejo caiga en saco roto. Algunas pautas que pueden funcionar en esta edad son: evitar una sobre medicación; dar al adolescente una responsabilidad directa sobre su enfermedad y no a sus padres; dejar que se explique él mismo ante el médico sobre sus problemas; dejarle elegir los dispositivos de inhalación, y convencerle de que si mejora el control de su asma podrá tener una vida más normal.

¿Cuáles son los factores de riesgo para que un asmático tenga ataques agudos de asma?

Los principales factores asociados a los ataques agudos de asma incluyen el que se tengan síntomas con frecuencia, que no se tenga acceso a cuidados médicos, un régimen de tratamiento antiasmático poco adecuado, la presencia de otras enfermedades alérgicas asociadas, estar en la pobreza y un déficit de vitamina D. Otros factores que influyen, aunque en menor grado, son: la exposición al humo del tabaco, ser joven, la obesidad y un bajo nivel educativo de los padres.

¿Cómo controlar el asma provocado por ejercicio?

Algunos pacientes asmáticos sufren una crisis de asma al realizar ciertos ejercicios (a veces solo tienen tos). Incluso algunos pacientes al hacer ejercicio únicamente presentan asma y no asma crónica. Este síntoma es quizá más frecuente en los niños. El tratamiento ideal consiste en mantener controlada el asma crónica que suelen padecer, pero si esto no es suficiente, se recomienda inhalar un broncodilatador diez minutos antes de realizar el ejercicio que desencadena la crisis asmática. Un ambiente frío y seco facilita el asma por ejercicio (v. capítulo 39).

El tipo de asma de los atletas de élite, el de los nadadores de piscinas cubiertas o el de quienes practican deportes de invierno se consideran casos particulares de asma. Estos sujetos no suelen tener asma crónica y solo desarrollan un broncoespasmo al realizar un ejercicio muy intenso. El tratamiento es similar: la inhalación de un broncodilatador antes de la prueba. Si un paciente está federado se debe someter a un diagnóstico de asma con pruebas de inhalación con metacolina, manitol o aire seco para demostrar que la padece.

¿Qué es el asma inducida por aspirina y otros antiinflamatorios?

Algunos pacientes asmáticos, quizá no más allá del 10 %, no pueden tomar antiinflamatorios como la aspirina y otros de efectos parecidos (ibuprofeno, diclofenaco, dexketoprofeno, naproxeno,...) porque les puede provocar una crisis grave. Suelen ser pacientes no alérgicos, con asma grave y que cursa, además, con una sinusitis intensa con poliposis. Estos pacientes suelen tolerar el paracetamol, el meloxicam y otro grupo de antiinflamatorios llamados coxibs. No obstante, en pacientes que hayan tenido reacciones a antiinflamatorios hay que probar la tolerancia a estos últimos de forma controlada y en una consulta hospitalaria. Pero hay que descartar la idea de que, en general, por ser asmático no se pueden consumir antiinflamatorios.

¿Qué otras enfermedades se asocian al asma?

Es muy común que tanto los pacientes con asma alérgico o no alérgico presenten una rinitis asociada (v. capítulo 11). También pueden presentar una sinusitis más intensa incluso con poliposis nasal. Esto ocurre en asmas más graves. También es frecuente que se asocien a otras enfermedades alérgicas como la dermatitis atópica (v. capítulo 18), alergia a alimentos (v. capítulos 20-27). Se deben tener en cuenta todas estas enfermedades para que sean tratadas adecuadamente.

Asma y embarazo

El asma en pacientes embarazadas se puede comportar de distintas maneras. Sigue más o menos la regla de los tercios, uno mejora espontáneamente, otro no se modifica y en el otro puede empeorar. Las pacientes tienen que seguir con el tratamiento, eso sí, ajustándolo a su nivel de gravedad y utilizando medicamentos en los inhaladores que se consideran más seguros para la madre y el feto. Durante el parto también se les deberpa administrar la medicación habitual. (v. capítulo 38)

¿Son útiles las vacunas en el asma?

En esta obra existe un capítulo dedicado al uso de las vacunas en las enfermedades alérgicas, incluida el asma (v. capítulo 52). No obstante, podemos señalar que en casos de asma alérgica causada por alérgenos como los ácaros, hongos, pólenes o epitelios, las vacunas pueden ser de mucha utilidad para el control del asma. Las vacunas que han demostrado este efecto son aquellas que contienen altas dosis de alérgenos y deben ser manejadas solo por especialistas. Las vacunas sublinguales no son tan efectivas para tratar el asma como las subcutáneas (inyectadas). Aun así, y pese a los importantes efectos beneficiosos que producen en muchos casos, no siempre debemos esperar que las vacunas la curen definitivamente.

Otras vacunas útiles en los asmáticos incluyen la vacunación antigripal anual y la vacuna del neumococo.

¿Son útiles las medicinas alternativas en el asma?

No se ha demostrado que ninguna medicina alternativa mejore el asma, incluida la acupuntura.

¿Puede una dieta mejorar el asma?

No hay dietas que mejoren el asma. La llamada dieta mediterránea no parece que tenga una clara influencia en este aspecto. Un control del sobrepeso sí puede mejorar su control.

¿Son útiles los ionizadores o humidificadores en el asma?

Los ionizadores NO son útiles. Los humidificadores pueden ser de utilidad en áreas con bajo grado de humedad, siempre y cuando se limpien correctamente y de forma periódica. Si los pacientes son alérgicos a los ácaros u hongos ESTÁN CONTRAINDICADOS.

¿Cómo un paciente con asma puede hacerse un experto en esta enfermedad?

Le recomendamos que haga el curso gratuito de “Soy experto en Alergia”, avalado por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica). Dentro de este curso hay un apartado que describe cómo controlar el asma (https://soyexpertoenalergia.es/p/controlar-el-asma-es-posible). Hay también Apps disponibles que le ayudarán a un mejor control de su asma: controlasmapp, asma control, Miasma, MyTherapy, Asthma Care Buddy, Asthma Check, Pulmón Virtual.

¿Qué asociaciones de asmáticos existen en España?

Estas son algunas de las asociaciones de asmáticos existentes en España (tabla 2):

• Asociación de Asmáticos de Granada “Aire Libre”.
• Asociación de Asmáticos del Principado de Asturias (AAPA).
• Asociación Gallega de Asmáticos y Alérgicos (ASGA).
• Asociación Asmatológica Catalana (AAC).
• Asociación de Asmáticos de Andalucía «Aire Libre».
• Asociación de Asmáticos Madrileños.
• Asociación de Asmáticos y Alérgicos de la provincia de Huelva.
• Asociación Navarra de Alérgicos y Asmáticos (ANAYAS).
• Asociación de asmáticos de Palma de Mallorca.
• Asociación Española de Alérgicos a Alimentos y Látex.
• European Federation of Asthma and Allergy Associations (EFA).

Tabla 2. Asociaciones de asmáticos en España

Enlaces de interés con información sobre asma

En los Anexos multimedia puede consultar otros enlaces de interés con información sobre asma.