Vacunas para el tratamiento de las enfermedades alérgicas

¿Qué es la inmunoterapia?

La alergia es una respuesta exagerada de nuestro sistema inmunitario frente a sustancias normalmente inofensivas de nuestro entorno (ácaros, pólenes, hongos, epitelios de animales, veneno de avispas y abejas, alimentos o látex) y que se manifiesta con síntomas en la piel, en el aparato respiratorio, digestivo o cardiovascular.

La inmunoterapia, o vacunas contra la alergia, reestablece el equilibrio del sistema inmunitario de forma que se desarrolla una tolerancia a lo que el paciente es alérgico, siendo el único tratamiento capaz de modificar el curso natural de la enfermedad alérgica. Consiste en administrar dosis repetidas de un extracto que contiene la sustancia alergénica (o varias) causantes de nuestros síntomas alérgicos durante varios años (normalmente entre 3 y 5) para conseguir el máximo efecto protector posible. Además de este tratamiento, puede ser necesario tomar algunos fármacos y complementar con medidas que hagan que disminuyan los niveles de alérgenos en el ambiente.

¿Son eficaces las vacunas?

Sí. Como se ha demostrado en numerosos estudios clínicos. Las vacunas producen una disminución de los síntomas y del uso de medicación, así como una mejoría significativa de la calidad de vida. Se ha demostrado también que son capaces de disminuir las posibilidades de desarrollar asma si se inician precozmente (tabla 1).

En el caso de los venenos de insectos, son capaces de curar a más del 95 % de los tratados con veneno de avispa y a más del 90 % de los alérgicos a abeja.

Para conseguir la máxima eficacia posible es indispensable seleccionar correctamente al paciente, realizando previamente un diagnóstico lo más acertado posible, utilizar un extracto de calidad que contenga el/los alérgenos responsables de los síntomas, así como administrar las dosis correctas durante un período de tiempo adecuado.

Tabla 1. Efectos inducidos por la inmunoterapia alergénica

¿Qué pacientes se pueden vacunar y quienes no?

La inmunoterapia puede ser beneficiosa para todos los pacientes con síntomas de rinitis, asma, y/o anafilaxia, y alergia demostrada (mediante pruebas cutáneas y/o analítica) a alérgenos relevantes y relacionados con la temporalidad de sus síntomas. Especialmente, en aquellos casos de pacientes con síntomas que afecten de forma importante su calidad de vida, y que no mejoren con fármacos. Es también fundamental que la enfermedad esté controlada (primordial en el caso del asma) y que pueda revertirse con este tratamiento, esto es, que no se encuentre en un grado tan avanzado que el daño pulmonar producido sea irreversible. Por este motivo, resulta esencial plantear el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades en sus fases iniciales.

En aquellas personas con pruebas alérgicas positivas pero que no han desarrollado síntomas no estará indicado realizar tratamiento con una vacuna. Tampoco lo estará si, aunque se tengan síntomas compatibles, no existen resultados positivos en las pruebas alérgicas. En el caso de pacientes que no sean capaces de completar el tratamiento íntegro de varios años o que no entiendan los pros y contras de este tratamiento, tampoco deberían de recibirlo.

En el caso de alergia a veneno de insectos (abeja y avispas) las vacunas estarán indicadas en función de la gravedad de la reacción que se haya producido, el riesgo que exista de sufrir nuevas picaduras (según su ocupación o aficiones) y la afectación de su calidad de vida. En los casos de reacciones graves repetidas (con síntomas respiratorios o cardiovasculares) estará indicada siempre porque existe un alto riesgo de volver a sufrir reacciones similares. Si se producen reacciones leves (afectación exclusivamente de la piel) y/o con bajo riesgo de sufrir picaduras, puede no estar tan clara la indicación de este tratamiento. No será necesaria la vacuna en caso de presentar únicamente reacciones locales, independientemente de su extensión.

Es importante disponer de extractos de alta calidad para tratar estas enfermedades. En caso contrario habría que valorar cada caso de forma individual.

¿Existe una edad ideal para vacunarse?

Se puede vacunar a cualquier paciente alérgico de cualquier edad. En el caso de los niños, se propone que se vacunen por encima de los 5 años porque hasta esa edad suelen presentar habitualmente infecciones respiratorias cuyos síntomas son similares a las enfermedades alérgicas. Es necesario que su sistema inmunitario se desarrolle adecuadamente para poder identificar correctamente la implicación que pudiera tener un alérgeno concreto en su enfermedad.

Los adultos pueden recibir vacunas a cualquier edad, siempre y cuando no exista ninguna enfermedad que contraindique su uso, o bien cuando su enfermedad, tras años de evolución, no esté tan avanzada que no pueda recuperarse. En el caso de alergia a veneno de abejas o avispas, con riesgo de situaciones amenazantes para la vida, estas restricciones no se tienen en cuenta ya que la vacuna es el único tratamiento que garantiza la curación de la enfermedad.

Las embarazadas son personas jóvenes, generalmente, buenas candidatas a recibir inmunoterapia para tratar su enfermedad. Las vacunas no son teratógenas, por lo que no es necesario suspender su administración si está siendo bien tolerada y es eficaz. Por el contrario, durante el embarazo, no se debe iniciar la vacunación ni aumentar la dosis tolerada porque se añadiría un riesgo innecesario en el caso de que fuera preciso tratar una eventual reacción adversa sistémica (aborto espontáneo, parto prematuro, hipoxia fetal). Únicamente podría considerarse iniciar este tratamiento en caso de situaciones de riesgo vital.

¿Es mejor ser alérgico a una sola sustancia o a varias para que las vacunas funcionen?

Tanto los pacientes alérgicos a una sola sustancia (o alérgeno) como aquellos alérgicos a varias pueden recibir inmunoterapia. Más importante que el número de alergias es la relevancia clínica de los alérgenos a los que se encuentre sensibilizado el paciente. Además, es posible que a pesar de tener múltiples positividades en las pruebas diagnósticas realmente se sea alérgico a una sustancia común en muchas de ellas (panalérgeno) lo que acota considerablemente el diagnóstico final. En caso de ser alérgico a sustancias diferentes, la decisión de tratar con una vacuna deberá basarse, siempre de forma individual, en cuál es la sustancia que produce los síntomas más duraderos y graves, cuál produce más afectación en la calidad de vida y es más difícil de evitar. Por ejemplo, un paciente alérgico a los perros, gatos, olivos y gramíneas podría evitar la exposición a animales, las gramíneas producen síntomas durante un mayor período de tiempo y los olivos, en algunas zonas, producen síntomas más importantes durante menos tiempo.

¿Es posible vacunar frente a muchas cosas a la vez?

Sí, es posible, pero en general, cada vez existe mayor consenso sobre que el número de alérgenos en una mezcla debe ser el mínimo posible, no debiendo utilizarse más de tres fuentes alergénicas (pólenes, ácaros, hongos, epitelios) en una misma vacuna. Ello es debido a que cuando se utilizan mezclas de varios alérgenos es más difícil garantizar la dosis eficaz para cada uno de los componentes, y podría suponer un mayor riesgo de sufrir reacciones adversas. También hay que tener presente la reactividad cruzada de los alérgenos. Es decir, mezclar en una vacuna varios tipos de pólenes de gramíneas no tendría sentido porque son similares desde el punto de vista alergénico, con lo que vacunar con una sola de ellas sería suficiente.

Los venenos de abejas y avispas no deben mezclarse con ningún otro alérgeno, ni entre sí. En estos casos, es recomendable utilizar varios extractos diferentes que sean administrados de forma alterna, al igual que en los casos de sensibilización a múltiples aeroalérgenos en los que no fuera posible la mezcla, con el objeto de garantizar la dosis optima, eficaz, manteniendo la seguridad.

Es fundamental realizar un diagnóstico lo más acertado posible porque emplear muchos extractos diferentes durante varios años resulta complicado, desde el punto de vista de la cumplimentación, además de costoso.

¿Existen muchas vacunas diferentes? ¿Son todas iguales?

En realidad, lo que existen son muchas variantes de cada uno de los extractos comercializados, aunque todos se reducen a algunos ácaros, ciertos pólenes, hongos, epitelio de animales, y el veneno de tres insectos. También existe una vacuna para la alergia al látex y otra para la alergia al melocotón (tabla 2).

No puede decirse que las vacunas comercializadas sean iguales o diferentes entre sí, simplemente no son comparables. La mayoría de las vacunas son formulaciones personalizadas para cada paciente. Hasta el momento, todas las vacunas comercializadas proceden de materias primas obtenidas de la naturaleza (ácaros, pólenes, hongos, etc.) que, a diferencia de los productos sintéticos, son de mayor complejidad en su composición. Cada laboratorio fabricante ha desarrollado sus propias técnicas de estandarización (lo que garantiza la homogeneidad entre sus lotes) pero no son reproducibles para los productos de otros laboratorios, impidiendo así la comparación entre ellos.

Tabla 2. Principales componentes de las distintas vacunas alergénicas disponibles en el mercado farmacéutico (Créditos, F. 224)

La selección de un extracto u otro, para cada caso concreto, debería venir determinada, por tanto, por la demostración de su eficacia clínica para la enfermedad que se pretenda tratar. Ello es lo que garantizaría el éxito del tratamiento.

Hoy en día existen en España dos vacunas sublinguales que han sido registradas como medicamentos (una para tratar la alergia al polen de gramíneas y otra para la alergia a los ácaros del polvo). Una vacuna registrada se somete a los mismos procedimientos que otros fármacos, lo que garantiza su calidad, eficacia y seguridad, y, como otros fármacos, pueden adquirirse igualmente en una farmacia.

¿Es mejor una vacuna inyectada o sublingual?

Ambas formas de inmunoterapia son efectivas si se utilizan extractos de calidad y se siguen las indicaciones del alergólogo. No obstante, existen ciertas diferencias entre ambas modalidades.

Las vacunas subcutáneas deben ser administradas siempre por un profesional sanitario (médico o DUE). Esto facilita la prevención y el control de los posibles efectos adversos, consiguiendo a la vez un alto grado de cumplimiento por parte del paciente porque se administran una vez al mes.

Algunos pacientes prefieren las vacunas sublinguales por evitar las inyecciones y permitirse su administración domiciliaria, sin tener que acudir a un centro médico. Aun así, la tasa de cumplimiento es mucho más baja, al ser la pauta más incómoda (tomas diarias o en días alternos), con lo que los abandonos del tratamiento se producen con mayor frecuencia.

La decisión de utilizar un tipo u otro debe realizarse individualmente con cada paciente valorando consideraciones como el miedo a las inyecciones, costes, adherencia o preferencia de administración (domiciliaria frente a centro sanitario).

¿Cómo se administra una vacuna antialérgica?

La administración de las vacunas con alérgenos, tanto por vía subcutánea como sublingual, constan tradicionalmente de dos fases: iniciación y mantenimiento.

Durante la fase de iniciación, se administran dosis crecientes hasta llegar a la dosis terapéutica. Generalmente, se han venido empleando las llamadas pautas convencionales, que consisten en la administración de una dosis semanal, entre 8 y 14 semanas, para las vacunas subcutáneas, y en una dosis diaria o en días alternos, entre 4 y 8 semanas, para las sublinguales. En España, se recurre cada vez más a las pautas agrupadas que permiten alcanzar la dosis terapéutica en un tiempo menor, administrando varias dosis en cada visita, con mejores resultados en seguridad, efectividad, costes y cumplimiento. En la actualidad y cada vez con más extractos, desde el primer día se consigue alcanzar la dosis máxima de mantenimiento.

La fase de mantenimiento comienza cuando se alcanza la dosis terapéutica y consiste en la repetición de esta a intervalos regulares (cada 4 semanas normalmente para las vacunas subcutáneas; diaria o 3 veces en semana para las sublinguales). Por lo general, la inmunoterapia con alérgenos, para conseguir y mantener la eficacia en el tiempo, incluso una vez finalizada, debe mantenerse entre 3 y 5 años.

En la alergia a pólenes puede administrarse antes y/o durante el período de polinización (pautas pre-estacionales y pre-coestacionales). En estos casos, las dosis de mantenimiento son mensuales, quincenales o semanales (generalmente, unas 6-7 dosis anuales en inmunoterapia subcutánea), y se mantendrán también durante varios años.

Por lo que respecta a la zona de administración, las vacunas subcutáneas se administran en la cara externa de los brazos, a media distancia entre el codo y el hombro, con unas jeringas tipo insulina y agujas de muy pequeño calibre que las hace casi indoloras. Para cada dosis se alternará el brazo izquierdo con el derecho, o bien se dividirá la dosis entre ambos brazos (según indicación del alergólogo) (figura 1).

Figura 1. Secuencia de administración y ángulo de inyección de las vacunas subcutáneas (Créditos, F. 225)

En el caso de las vacunas sublinguales, se dispone de dos modalidades: líquidas (gotas o aerosol) o tabletas/comprimidos. En ambas, se deposita la dosis debajo de la lengua y se retiene durante unos 2 minutos, antes de tragarla (figura 2).

Figura 2. En las vacunas sublinguales se deposita la dosis debajo de la lengua y se retiene durante unos 2 minutos, antes de tragarla (Créditos, F. 226)

¿Dónde se debe administrar una vacuna alergénica?

Las vacunas subcutáneas (inyectadas) se deben administrar siempre en un centro sanitario (hospital, centro de salud, consultorio del especialista) con capacidad para poder tratar las posibles reacciones adversas que pudieran aparecer. En ningún caso se administrará en el domicilio del paciente. Durante la fase de iniciación deberían ser siempre aplicadas en la unidad de inmunoterapia de un servicio de Alergología. Cuando esto no es posible, la iniciación se realiza en centros de salud o similares, siempre bajo supervisión médica. Las dosis de mantenimiento se administran, habitualmente, en centros de atención primaria. Las vacunas frente al veneno de abeja o avispa y los pacientes con algún riesgo especial siempre deben administrarse en unidades de inmunoterapia y, en ciertos casos, en unidades hospitalarias de inmunoterapia.

Las vacunas sublinguales pueden administrarse en el domicilio del paciente, aunque se recomienda que la primera dosis se administre bajo supervisión del especialista.

¿Qué es una unidad de inmunoterapia?

Una unidad de inmunoterapia es una unidad sanitaria situada en un centro sanitario (hospital, centro de salud u otra consulta médica, especializada o no) y formada por personal entrenado en la administración de extractos alergénicos. La persona que la dirige o controla es un médico alergólogo que conoce bien tanto las enfermedades alérgicas como las diferentes vacunas y su modo de administración. A veces, este médico está físicamente en la unidad, pero otras veces hay un médico diferente (p. ej., un médico de familia o un pediatra), aunque siempre estará en conexión con un centro alergológico. En las unidades de inmunoterapia suele haber DUE que administran los tratamientos y conocen los protocolos.

Los pacientes que acuden a estas unidades para recibir sus dosis de vacunas son evaluados antes y después de cada inyección, y permanecen en observación durante un tiempo suficiente (entre 30 y 60 minutos, por lo general) antes de marcharse. Se realiza también educación sanitaria, informando sobre su tratamiento, posibles efectos adversos y cómo manejarlos, y recomendaciones generales. En algunos casos, se entrena al paciente con asma bronquial en el manejo de la medición del pico de flujo espiratorio (previo y posterior a la administración de la dosis) con el objetivo de controlar mejor su estado clínico y la tolerancia al extracto.

Las unidades de inmunoterapia están provistas de medios suficientes para tratar una reacción adversa, si se produjera, así como para proceder a su registro y evaluación. Como todos los pacientes no son iguales, ni las vacunas tampoco, existen diferentes tipos de unidades de inmunoterapia. Dependiendo de la complejidad y del riesgo de cada caso, se dirige al paciente a una o a otra.

¿Qué riesgos tienen las vacunas antialérgicas?

La inmunoterapia es un procedimiento seguro, aunque no exento de riesgos. Es fácil de entender: existe la posibilidad de que se produzca una reacción alérgica en un paciente que recibe un compuesto que contiene las proteínas a las que es alérgico. Los síntomas pueden aparecer en el lugar de la inyección (reacciones locales) o a distancia (reacciones sistémicas).

Las reacciones locales son las más frecuentes. En la inmunoterapia subcutánea puede aparecer enrojecimiento, hinchazón en la zona de inyección. Normalmente ceden espontáneamente, aunque si generan molestias se puede aplicar frío local o administrar un antihistamínico. Es importante comprobar que la técnica de inyección sea la correcta. En el caso de la inmunoterapia sublingual las reacciones locales son aquellos síntomas que se localizan en la boca. En general, son poco importantes y suelen desaparecen con las sucesivas dosis. Es importante saber que las reacciones locales no predisponen la aparición de reacciones sistémicas.

En las reacciones sistémicas, el paciente puede notar síntomas cutáneos (enrojecimiento, urticaria), respiratorios (rinitis, asma), digestivos (náuseas, vómitos, diarrea) o cardiovasculares (mareo, desvanecimiento) precedidos o no de otros, como: picor palmoplantar, axilar, cuero cabelludo, malestar general, cefalea que deben ponernos en alerta. Lo más importante, en estos casos es la actuación rápida.

La incidencia y gravedad de estos efectos se reducen notablemente cuando la administración se realiza bajo supervisión de especialistas en alergología en las unidades de inmunoterapia. La permanencia de un tiempo de observación en estas unidades, tras la administración de la vacuna, permite atender cualquier reacción que aparezca en su fase inicial, e impedir así que progrese y llegue a convertirse en un efecto preocupante.

¿Qué precauciones hay que seguir antes y después de administrar una vacuna de la alergia?

Antes de administrar una dosis de vacuna se deben tomar una serie de precauciones. En relación con la vacuna se debe comprobar que pertenece al paciente, su fecha de caducidad y el vial y la dosis a administrar. En relación con el paciente, cabe asegurarse de que se encuentre estable clínicamente, que recibió sin problemas la dosis previa (la fecha de administración y su tolerancia debe estar recogida en su cartilla) y que no exista una situación que contraindique su administración en ese momento.

Tras administrar la dosis correspondiente se debe anotar en la cartilla: la fecha de la administración, la cantidad administrada, el número del vial de la que procede y el brazo en el que se ha aplicado. El paciente debe permanecer en observación 30 minutos indicándole que debe avisar ante la aparición de cualquier síntoma. Una vez transcurrido ese tiempo, y antes de despedir al paciente, se debe indicar la fecha aproximada de la siguiente dosis (es muy importante respetar los períodos entre cada inyección señalados en la cartilla de seguimiento). Es conveniente no realizar ejercicio físico violento justo después de la administración de la dosis, al menos en las dos horas siguientes.

La vacuna debe conservarse en la nevera (preferiblemente en la puerta). Puede resistir 6-8 horas fuera la misma, siempre que no estén expuestas a mucho calor. No congelar (porque se inutilizan y hay que solicitar una nueva).

¿Un alérgico al polen se puede vacunar en primavera?

Tradicionalmente, las vacunas de pólenes se administraban antes de la primavera y se suspendían al llegar esta. Este procedimiento lo justificaba el temor a reacciones adversas debidas al efecto sobredosis (pólenes de la vacuna + pólenes atmosféricos primaverales).

Hace unos años, se demostró que el beneficio de un tratamiento continuado, a lo largo de 3-5 años, es superior, a largo plazo, al de una vacunación interrumpida y reiniciada cada año. Como consecuencia, se han empezado a administrar vacunas de pólenes que no se interrumpen al llegar la primavera.

La aparición de la especialidad en Alergología y la creación de las unidades de inmunoterapia han contribuido, decisivamente, a mejorar la administración de vacunas antialérgicas y a optimizar las pautas; por lo que en la actualidad existen alergólogos que administran a sus pacientes alérgicos vacunas de pólenes en dosis invariables durante todo el año, con resultados excelentes. El requisito imprescindible para poder administrar la dosis será siempre, y haciendo más hincapié en primavera en los pacientes polínicos, que este se encuentre estable a nivel de síntomas bronquiales: que no tenga tos, ni sibilantes (“pitos” en el pecho) o disnea (“ahogo”) en los días previos, para poder administrar la dosis de inmunoterapia sin reducir, manteniendo la seguridad de la misma.

En cualquier caso, las normas de manejo de una vacuna antialérgica nunca deben generalizarse, y solamente corresponde al especialista la recomendación de una u otra forma de administración.

¿Por qué son varios años de tratamiento?

No existe un período de tiempo definido para mantener la inmunoterapia. La referencia actual está en mantener ciclos de inmunoterapia en torno a cinco años, y nunca menos de tres. Esto no significa que no se puedan obtener resultados a corto plazo. De hecho, así ocurre en muchos casos; pero si se interrumpe el tratamiento, lo más probable es que los síntomas reaparezcan con la misma intensidad que antes de empezar.

Se puede explicar con un ejemplo gráfico: un organismo humano alérgico es como una piscina al aire libre y sin desagüe. La lluvia la va llenando progresivamente hasta que rebosa. El rebosamiento sería comparable a la aparición de los síntomas (a veces un pequeño charco, a veces una gran inundación). La inmunoterapia actuaría como un buzo que se sumerge y perfora un desagüe en el fondo. Al principio, el agujero es pequeño, pero suficiente para que baje el nivel dentro de la piscina, que ya puede recibir algo de lluvia sin rebosar. Si la perforación se detiene, un buen chaparrón volverá a hacer desbordarse la piscina, de modo que el buzo debe seguir perforando el fondo, hasta conseguir un agujero suficientemente grande como para garantizar que el agua salga a un ritmo adecuado en cualquier año lluvioso. Esto suele llevarle varios años, y no es raro que algunas piscinas, ya tratadas, requieran pequeños trabajos de mantenimiento anuales sobre sus desagües.

En resumen, el paciente que recibe una vacuna no debe ceder a la tentación de abandonarla antes de que su alergólogo se lo autorice, aunque perciba que sus síntomas han mejorado notablemente en los primeros meses.

¿Me puedo vacunar en caso de pandemia por coronavirus?

Actualmente, el mundo se enfrenta a la COVID-19, una enfermedad que está causada por una nueva cepa de coronavirus humano, el coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). La COVID-19 afecta tanto a adultos como a niños. Sus síntomas más comunes son problemas respiratorios, fiebre, tos, falta de aire y dificultades para respirar. En casos graves puede causar neumonía, síndrome respiratorio agudo grave, insuficiencia renal y muerte.

Se deberá interrumpir la inmunoterapia, independientemente de la gravedad de la enfermedad, hasta que los síntomas se hayan resuelto completamente y/o se haya realizado una cuarentena adecuada en los casos diagnosticados de COVID-19 (con un resultado positivo de la prueba PCR) o si existe sospecha de infección por SARS-CoV-2 (pacientes con síntomas compatibles y contacto con personas que sean positivas a este virus). Podrá administrarse en los pacientes recuperados después de la infección por SARS-CoV-2 y en pacientes alérgicos no infectados.

A fecha de enero de 2021 son dos las vacunas autorizadas en España frente a COVID-19: Comirnaty® (Pfizer-BioNTech) y Moderna®. Ambas se pueden emplear de forma indistinta para la población actual a vacunar al tener perfil de eficacia clínica y seguridad muy similares.

Estas vacunas contienen polietilenglicol (PEG), un componente que se encuentra habitualmente en medicamentos y en cosméticos. Es extremadamente raro ser alérgico a esta sustancia.

Estará contraindicada la vacunación en aquellas personas que hayan tenido una reacción alérgica a una dosis previa de cualquiera de estas dos vacunas o bien que tengan antecedentes de reacciones anafilácticas confirmadas a PEG o a polisorbato. No son contraindicaciones el tener alergia a:

• Animales, alimentos, insectos, látex u otras alergias no relacionadas con vacunas o medicación inyectable.
• Alergia a fármacos administrados por vía oral.
• Alergias no graves a otras vacunas o fármacos inyectables.
• Tener familiares alérgicos
• Cualquier otro cuadro de anafilaxia no relacionado con vacunas o con fármacos inyectables.

No hay que realizar ningún tipo de intervalo especial entre la inmunoterapia con alérgenos y la vacunación frente a COVID-19.

Se puede consutar más información sobre vacunas COVID-19 en: https://www.andavac.es/