La alergia a frutas y verduras

¿Qué es la alergia a vegetales?

Es una reacción adversa y desproporcionada del organismo, de base inmunológica, frente a ciertas moléculas (o alérgenos) de alimentos vegetales.

En el reino vegetal se conocen distintas proteínas y otras moléculas capaces de actuar como alérgenos y desencadenar reacciones alérgicas, presentes en frutas, hortalizas, cereales, legumbres, frutos secos…

En este capítulo nos ocuparemos de la alergia a frutas y verduras, y de sus grandes diferencias entre unas y otras personas, según las distintas moléculas que pueden producirlas.

Como ocurre en otras alergias alimentarias (v. capítulo 20), este fenómeno se asocia a la presencia del anticuerpo IgE, y requiere una fase previa de sensibilización, en la que el vegetal se ha ingerido en el pasado, al menos una vez, sin presentar ningún problema.

¿Por qué es tan importante la alergia a vegetales?

Las alergias alimentarias en general han sufrido un importante incremento en las últimas décadas y la tendencia es alcista. Los vegetales (frutas, verduras, etc.) son parte de nuestra alimentación y su consumo es cada vez mayor, lo que conlleva mayor capacidad de sensibilización y, en consecuencia, mayor número de individuos afectados por reacciones alérgicas.

Aunque la prevalencia real de alergia a las frutas es difícil de definir, debido a las diferencias geográficas de consumo, se estima que afecta a un 6 % de la población europea. En España, en el informe Alergológica 2015 se registró una prevalencia de alergia alimentaria del 11,4 % entre los pacientes que acudían al alergólogo por primera vez, cifra que casi duplicaba la registrada en el mismo informe diez años antes.

En el entorno europeo, entre los niños alérgicos a alimentos menores de 5 años, la alergia a alimentos vegetales ocupa el cuarto lugar, detrás del huevo, la leche y el pescado; mientras que en los mayores de 5 años, pasa a ser la alergia más frecuente en la población general.

Convivir con alergia a vegetales no es fácil. Las restricciones dietéticas que conlleva pueden provocar carencias alimentarias que será necesario suplir. Afecta a la calidad de vida del paciente y de su familia, por diversos motivos: por el riesgo de sufrir reacciones graves por contactos inadvertidos (trazas) en alimentos de consumo habitual; por la necesidad de cambios en las rutinas, teniendo que prestar atención a la compra, comedores escolares, restaurantes, etc., y por la necesidad de llevar, y saber administrar, la medicación de urgencia facilitada por su médico (v. capítulo 20).

¿Qué síntomas produce la alergia a frutas y verduras?

Los síntomas de las alergias alimentarias pueden ser muy variados y de intensidad diversa, y afectar desde un único órgano (p. ej.: picor en la boca o la garganta) a varios órganos o sistemas del cuerpo (p. ej.; anafilaxia o choque alérgico generalizado), con capacidad de provocar reacciones que comportan un riesgo para la vida, independientemente de la cantidad ingerida.

La reacción alérgica a un alimento vegetal se suele producir después de su ingestión y, con menor frecuencia, tras su inhalación o tras el contacto cutáneo. Cuando provoca síntomas, suelen aparecer en la primera hora, habitualmente a los pocos minutos. Los síntomas que puede desencadenar incluyen:

• Síndrome de alergia oral (SAO). Síntomas locales leves, que consisten en picor oral, orofaríngeo y/o ótico. Son los más frecuentes
• Síntomas cutáneos. Síntomas locales en la zona de contacto con el alimento, o generalizados en forma de urticaria (lesiones rojas, sobreelevadas distribuidas por la superficie corporal y acompañadas de intenso picor) y angioedema (hinchazón) de labios, párpados, lengua u otras zonas.
• Síntomas digestivos. Náuseas, vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencias o diarreas.
• Anafilaxia. Reacción alérgica grave de instauración rápida y de riesgo para la vida. Puede iniciarse con picor oral, faríngeo, en manos, pies o cuero cabelludo y después progresar con generalización del picor y aparición de urticaria y/o angioedema, así como síntomas generales respiratorios, digestivos y cardiovasculares (conjuntivitis, obstrucción nasal, estornudos, mucosidad, dificultad para tragar o respirar, tos, silbidos, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, y caída de la tensión arterial con mareo, pérdida de conocimiento, y si la situación se prolonga sin tratamiento, parada cardiorrespiratoria). Se requiere, pues, tratamiento médico urgente en el momento del episodio (v. capítulo 34).

¿Por qué un individuo se vuelve alérgico a los vegetales?

Por una combinación de factores genéticos (atopia o predisposición hereditaria a desarrollar enfermedades alérgicas), y factores ambientales: la exposición a determinados pólenes presentes en el aire que respiramos, junto con nuestros hábitos alimenticios, condicionan que podamos desarrollar alergia a un alimento vegetal habitual en nuestra dieta. Los alimentos que más frecuentemente producen alergia dependen, pues, de la zona geográfica, ya que la vegetación y las costumbres alimentarias varían de un lugar a otro.

Se conocen varias vías de sensibilización por la que nuestro organismo puede volverse alérgico: la vía digestiva, la vía transdérmica y la vía respiratoria. Es decir, un paciente puede hacerse alérgico tras la ingesta de un alimento, tras el contacto con la piel (como puede ocurrir típicamente con el melocotón), y a través de la exposición a un polen, debido al fenómeno de reactividad cruzada. Condicionado por esta relación con la exposición ambiental y la reactividad cruzada, existen varias asociaciones de alergia a pólenes y alimentos vegetales, que varían según las áreas geográficas, lo que se conoce como síndrome polen-frutas.

¿Qué vegetales son más alergénicos?

Cualquier vegetal puede desencadenar una reacción alérgica, pero los que provocan alergia con más frecuencia varían según la zona geográfica.

Las frutas rosáceas, como el melocotón, albaricoque, cereza, ciruela, fresa o manzana, se consideran culpables del 70 % de todas las reacciones alérgicas a las frutas. Pero mientras que en el norte de Europa lo más frecuente es la alergia a la manzana, las frutas que más problemas de alergia ocasionan en la zona mediterránea son las relacionadas con el melocotón, por razones que se explican más adelante. Otras frutas implicadas frecuentemente en fenómenos de alergia en nuestro entorno son el kiwi, el mango, la piña, el melón, la sandía, el aguacate o la uva.

Entre las verduras que más frecuentemente causan alergia destacan la lechuga, la zanahoria, el apio, la col y las hortalizas afines, la berenjena, el tomate y el pimiento. También se deben tener en cuenta las especias, de uso creciente en todo tipo de entornos culinarios.

¿Qué parte de los vegetales produce alergia?

Cualquier parte de un vegetal puede producir alergia. Se conocen distintas proteínas y otras moléculas en los vegetales capaces de desencadenar alergia cuando los comemos, tocamos o inhalamos, y su presencia en la piel, la pulpa y/o las semillas varía de unas a otras.

Algunas de estas moléculas (o alérgenos) son proteínas estructurales de frutas y verduras, que forman parte de su esqueleto vegetal. Otras son proteínas de defensa, que aparecen solo en determinadas situaciones de estrés de la planta, frente a posibles agresiones externas (hongos, bacterias, sequía, etc.); su expresión es variable entre distintas variedades e incluso entre frutas del mismo árbol, y condiciona distinta capacidad de producir alergia al ingerirlas (figura 1).

Estas proteínas presentan a menudo estructuras moleculares parecidas en distintos vegetales, condicionando fenómenos de reactividad cruzada entre alimentos (incluso sin relación aparente entre sí). Por eso las reacciones alérgicas a vegetales suelen estar ocasionadas por múltiples frutas y/o verduras, aunque inicialmente los síntomas aparezcan por una en concreto.

Figura 1. Alérgenos del melocotón (Créditos, F. 105)

¿Los alérgicos al polen tienen un mayor riesgo de alergia a frutas y verduras?

Existe una gran reactividad cruzada entre la alergia a pólenes de plantas y alimentos vegetales. Las asociaciones de alergia a pólenes y vegetales, que como ya se ha comentado, varían según las áreas geográficas, se conocen de forma conjunta como síndromes pólenes-frutas. Los pólenes marcan a qué distintas proteínas o alérgenos se sensibilizan los pacientes y que tipo de síntomas clínicos manifiestan por reactividad cruzada. Estos alérgenos incluyen (tabla 1):

• Profilinas, que forman parte del esqueleto y los pólenes de las plantas, y son comunes también a las frutas y verduras. La sensibilización a profilinas se produce a través de la exposición a pólenes, y los síntomas de alergia alimentaria aparecen al comer vegetales crudos, ya que las profilinas son poco resistentes a la digestión gástrica y al aumento de temperatura. Las reacciones alérgicas que causan suelen estar limitadas al área de ingestión, es decir, la boca y faringe, sin llegar a ser graves (síndrome de alergia oral, o SAO). Los alimentos más implicados son el melón, la sandía, el calabacín, el tomate, los cítricos, la piña y el plátano (figura 2).

Proteinas	Profilinas	LTP	PR-10	Quitinasas	Taumatinas
Propiedades	Se destruyen con la cocción	Resistentes a la cocción y a la digestión	Se destruyen con la cocción y con la digestión	Se destruyen con la cocción, son resistentes a la digestión	Resistentes a la cocción y a la digestión
Síntomas relacionados	Sd. alergia oral (SAO)	Sd. LTP	Sd. polen (abedul)-frutas	Sd. látex-frutas	Sd. alergia oral y anafilaxia
Función celular	Forman parte del citoesqueleto	Proteínas de defensa, localizadas sobre todo en la parte externa de los vegetales	Proteínas de defensa, localizadas en la piel y la pulpa	Proteínas de defensa	Proteínas de defensa
Localización	Ampliamente distribuidas en el reino vegetal	Son frecuentes en la zona mediterránea	Son frecuentes en el Norte de Europa, en la zona de polinización del abedul
Vegetales frecuentemente implicados	Melón Sandía	Melocotón y frutas Rosaceae Frutos secos Lechuga Uva Tomate	Manzana Cereza Albaricoque Pera Apio Zanahoria Avellana Patata Perejil	Látex Plátano Castaña Kiwi Aguacate	Cereza Melocotón Plátano Manzana Lechuga Pimiento

Tabla 1. Principales alérgenos en vegetales

Figura 2. Reactividades cruzadas en el síndrome profilina-frutas. Ejemplos de profilinas en distintos vegetales, en la nomenclatura internacional de alérgenos (Créditos, F. 106)

Otras proteínas capaces de provocar reacciones son un amplio grupo de proteínas de defensa vegetal, localizadas sobre todo en la piel o superficie de frutas y verduras, para su defensa frente a microorganismos y situaciones de estrés (sequías, etc.). Entre estas proteínas (denominadas en conjunto proteínas relacionadas con la patogenicidad, o PR) podemos destacar las proteínas del grupo 10 (PR-10), las taumatinas (PR-5), las proteínas de transferencia de lípidos o LTP (PR-14) y las quitinasas del látex, todas ellas implicadas en síndromes de reactividad cruzada.

• Proteínas de defensa del grupo 10 (PR-10). La sensibilización a las PR-10 se produce de forma inicial por vía respiratoria, por exposición al polen de la familia Fagales, que incluye al abedul, el avellano, el aliso, el roble, el castaño o el haya (por lo que estos alérgenos también se conocen como “homólogos de Bet v 1”, que es el código del alérgeno mayor del abedul); y secundariamente aparecen los síntomas con los alimentos implicados: la manzana, otras frutas rosáceas, u otras como el kiwi, la avellana, la soja, el perejil, el apio o la zanahoria. Como las profilinas, las PR-10 son proteínas que se destruyen con la cocción y con las enzimas gástricas, por lo que suelen producir síntomas leves tipo SAO (salvo raras excepciones con la soja) y solo tras la ingestión de vegetales crudos. Este síndrome polen de abedul-frutas es propio del centro y norte de Europa, donde la presión ambiental del polen de fagáceas es mayor, como también ocurre en el norte de España (figura 3).
• Proteínas de transferencia de lípidos (PR-14 o LTP, de Lipid Transfer Proteins). Son proteínas de defensa de amplia distribución en el reino vegetal, abundantes en diversos pólenes y alimentos vegetales frecuentes en el área mediterránea, que pueden contribuir al desarrollo del llamado síndrome LTP, que se trata más adelante.
• Taumatinas (PR-5). Las taumatinas (thaumatin-like proteins, TLPs) son otras proteínas de defensa vegetal presentes en pólenes y también en cereales, frutos secos y diversas frutas y verduras, como las rosáceas, el kiwi, el plátano, la uva, el pimiento, la lechuga o la col. Son estables y resistentes a las altas temperaturas y la digestión, por lo que permanecen intactas en alimentos cocinados y procesados. Pueden provocar desde síntomas leves a muy graves.
• Quitinasas. Son proteínas de defensa responsables del llamado síndrome látex-frutas, por el que algunos pacientes alérgicos al látex (goma natural) pueden presentar síntomas al comer vegetales como el plátano, kiwi, piña, aguacate o castaña (v. capítulo 35) (figura 4).

Figura 3. Síndrome abedul-frutas. Proteínas del grupo PR-10 en distintos vegetales, en la nomenclatura internacional de alérgenos (Créditos, F. 107)

Figura 4. Reactividades cruzadas en el síndrome látex-frutas. Proteínas con identidad parcial con la heveínas del látex en distintos vegetales (Créditos, F. 108)

¿Qué es el síndrome LTP?

Las proteínas de transferencia de lípidos (PR-14 o LTP, de Lipid Transfer Proteins) son proteínas de defensa de amplia distribución en el reino vegetal, presentes en pólenes como el del platanero de sombra, la artemisa, el ciprés, la parietaria y el olivo. Estos pólenes, frecuentes en el área mediterránea, pueden contribuir al desarrollo del llamado síndrome LTP, que es como se denomina la alergia alimentaria a vegetales que comparten un alto contenido en estas proteínas:

• Frutas de la familia Rosaceae (melocotón, manzana, pera, cereza, ciruela, nectarina, membrillo, o la almendra, aunque esta suela clasificarse como un fruto seco).
• Frutos secos (nuez, avellana, castaña, cacahuete, etc.).
• Diversos vegetales(kiwi, uva, tomate, lechuga, mostaza y otros).

El contenido en LTP de estos vegetales viene marcado por muchos factores: su madurez, los tratamientos recibidos, las condiciones de almacenaje y las distintas variedades, lo que condiciona la distinta alergenicidad al comerlos.

Las LTP se localizan, sobre todo, en la parte externa de las frutas y verduras, en la piel más que en la pulpa, aunque también en las semillas. Son la mayor causa de alergia alimentaria y de anafilaxia por alimentos entre la población adulta residente en el área mediterránea.

Las LTP son resistentes al calor y a la digestión, por lo que están también presentes en alimentos después de haber sido cocinados y procesados. Pueden provocar síntomas de distinta gravedad, que abarcan desde el picor localizado al área orofaringea (SAO), a síntomas digestivos o sistémicos, incluyendo anafilaxia con riesgo para la vida. Por otra parte, también existen personas asintomáticas, sensibilizadas a LTP pero que toleran los alimentos que las contienen.

La LTP del melocotón (nombrada con el código Pru p 3) abunda sobre todo en la piel, y constituye el alérgeno principal en este síndrome. En general, se suelen presentar síntomas primero con el melocotón y otras frutas de la familia Rosaceae (manzana, cereza, ciruela, etc.), por contacto o por ingestión, que irán seguidos de sensibilización a otras LTP y del desarrollo de síntomas con múltiples vegetales. Además de las frutas rosáceas, se han asociado con un alto riesgo de reacción alimentos como la avellana, la nuez, el cacahuete y el trigo. Otros alimentos que pueden provocar síntomas son la lechuga, la uva y hortalizas como la judía verde o el espárrago. Existen grandes variaciones individuales, y no todos los individuos alérgicos reaccionan a los mismos alimentos (figura 5).

Se pueden distinguir tres tipos de pacientes con síndrome LTP: hay personas que se sensibilizan a un alimento vegetal rico en LTP sin ser alérgicos al polen; personas sensibilizadas a la LTP de un polen, sin alergia alimentaria asociada; y personas alérgicas a alimentos con LTP en el contexto de polinosis.

Figura 5. Reactividades cruzadas en el síndrome LTP. Proteínas de transferencia de lípidos (LTP) en distintos vegetales, en la nomenclatura internacional de alérgenos (Créditos, F. 109)

¿Por qué una misma verdura no siempre desencadena una reacción alérgica?

Existen algunos factores que pueden amplificar o reducir la capacidad de producir alergia de frutas y verduras. Estos factores se han ido conociendo en años recientes, lo que nos ha permitido entender por qué en unas ocasiones una persona tolera un alimento y en otras no lo tolera.

• Factores que dependen del alimento. Algunas de las proteínas responsables de la alergia a frutas y verduras se destruyen después de la cocción (caso de las profilinas o el grupo PR-10); de manera que una persona alérgica a estas proteínas podrá presentar síntomas cuando ingiera crudos los alimentos que las contengan, pero los tolerará bien cuando hayan sido previamente cocinados y procesados.
• Factores que dependen de la persona (cofactores de alergia alimentaria). Algunos factores como el ejercicio físico, el alcohol, la privación del sueño o la toma de analgésicos antiinflamatorios (AINE) entre 2 horas antes y 4 horas después de la ingesta de alimentos, pueden actuar como cofactores de la alergia, y desencadenar y/o amplificar una reacción al comer un alimento que en otras condiciones sí se toleraría. Estos cofactores son especialmente importantes en el síndrome LTP.

¿A qué médico debo acudir?

El alergólogo (médico especialista en Alergología) es el profesional más cualificado para diagnosticar cualquier tipo de patología alérgica.

A través de una correcta historia clínica, y de las exploraciones complementarias, el alergólogo intenta desentrañar el perfil de sensibilización de cada individuo alérgico, determinar el alérgeno responsable o más importante y las posibles reacciones cruzadas con otros alimentos para personalizar la dieta, y evitar así dietas restrictivas no justificadas. Los vegetales son insustituibles y necesarios para cualquier dieta equilibrada.

El alergólogo aconseja, además, el tratamiento para resolver posibles reacciones, e instruye en el uso de la medicación, enseña a reconocer los alimentos que pueden desencadenar la reacción y las circunstancias que pueden favorecerla o atenuarla. Todo ello encaminado a reducir el impacto en la calidad de vida que supone la alergia a un alimento de consumo tan frecuente como son los vegetales.

¿Cómo se diagnostica la alergia a frutas y verduras?

El diagnóstico de toda alergia a alimentos se basa en una correcta historia clínica, pruebas cutáneas y de laboratorio que buscan demostrar (en la piel o el suero) anticuerpos IgE dirigidos específicamente a unos u otros vegetales, y en determinados casos, pruebas de exposición (o provocación) controladas (figura 6).

Historia clínica:

Una observación minuciosa del entorno de la reacción y de sus factores concurrentes ayudan al especialista a establecer un diagnóstico rápido y preciso. En la primera visita, el alergólogo suele recoger una historia detallada y preguntar sobre la frecuencia, la estacionalidad, la gravedad y la naturaleza de los síntomas; el tiempo transcurrido entre la ingesta del vegetal sospechoso y la reacción; y la cantidad de alimento, cómo se comió o la presencia de cofactores.

Pruebas cutáneas:

En la alergia a vegetales se utilizan sobre todo dos tipos de pruebas cutáneas, ambas sobre la piel de la cara interna del antebrazo, y ambas indoloras:

• Prick-test (punción intraepidérmica). Se realiza con extractos comerciales obtenidos a partir de alimentos naturales. Consiste en la aplicación de una gota del extracto alergénico, un control positivo (histamina) y un control negativo (suero salino), que se puncionan con una lanceta. La lectura se realiza a los 15 minutos. Se considera positivo si aparece un habón (pápula y rojez) en la zona probada, mayor que el control negativo.
• Prick-prick. Pruebas directas con el vegetal fresco: se realiza una punción sobre la piel a través del propio alimento. Esta prueba es la más sensible para detectar IgE a frutas y verduras.

Una prueba cutánea positiva aumenta la probabilidad de una alergia al alimento, aunque por sí sola no justifica su prohibición, si este se tolera bien.

Pruebas de laboratorio:

La IgE específica se puede detectar también en suero por diferentes técnicas, la más habitual denominada Inmuno-CAP®. Existen también plataformas de análisis múltiples para determinar la IgE específica a muchas moléculas alergénicas a la vez. Estas técnicas resultan más costosas que las pruebas cutáneas, y no se dispone de los resultados en el momento; no obstante, son una herramienta fundamental de apoyo en la detección de la alergia a frutas y verduras y de sus componentes alergénicos. Las pruebas de laboratorio están indicadas como primera opción en los casos en los que exista una enfermedad de la piel que no permita realizar adecuadamente las pruebas cutáneas, o si se están tomando antihistamínicos, que las inhiben.

Pruebas de exposición o provocación oral controlada:

La prueba de provocación o exposición controlada es la prueba definitiva para confirmar o descartar que el paciente tolera el alimento. Para el diagnóstico inicial en las personas con una historia clínica clara y reciente, y detección de la IgE específica (en piel y/o en suero) a frutas o verduras, habitualmente no es necesario realizarla. Está indicada en otros casos:

• Cuando la persona no tiene una historia clínica compatible con alergia o es dudosa.
• Cuando no se detecta la IgE específica a frutas/verduras o sus proteínas, con una historia compatible.
• Para discernir la sensibilización asintomática a un determinado alimento de la verdadera alergia. Ya que, debido a la reactividad cruzada con pólenes, en las pruebas cutáneas y de laboratorio se producen frecuentes falsos positivos.
• Durante la evolución de cada paciente, tras haber realizado una dieta de exclusión más o menos prolongada; sobre todo en niños, a menudo son necesarias pruebas de exposición para detectar el momento de tolerancia del alimento y decidir si ya se puede introducir en la dieta.

La prueba de exposición consiste en la administración de cantidades pequeñas del alimento responsable de la alergia, aumentando progresivamente cada 15-30 minutos hasta llegar a la cantidad que corresponde a una ración habitual. Pueden hacerse también pruebas previas de exposición por contacto labial, que si son positivas, pueden revelar alergia verdadera a ciertas frutas con un riesgo mínimo de reacciones sistémicas.

Figura 6. El diagnóstico de toda alergia a alimentos se basa en una correcta historia clínica, pruebas cutáneas y de laboratorio, y en determinados casos, pruebas de provocación controladas (Créditos, F. 110)

¿Cómo se trata la alergia a frutas y verduras?

En el momento del episodio, el tratamiento médico urgente puede asegurar el control de los síntomas y evitar la progresión a un shock anafiláctico de riesgo vital. Según la intensidad de los síntomas, se utilizan antihistamínicos y/o corticoides en las reacciones cutáneas aisladas, y en el caso de reacciones graves, la adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección. Es importante llevar siempre consigo la medicación de emergencia, y estar entrenado en cómo reconocer los síntomas, cómo utilizar la medicación y sobre el manejo del autoinyector de adrenalina.

Para prevenir futuras reacciones, lo más tradicional es seguir una dieta de exclusión del alimento responsable y de aquellos que puedan contenerlos en su composición. Esta dieta se individualiza para cada persona según su perfil de sensibilización y teniendo en cuenta las posibles reacciones cruzadas. Los controles evolutivos ayudan a asegurar el seguimiento de la dieta, y despejan dudas del alérgico y su familia sobre cómo seguirla, la posible influencia de cofactores y el control de la medicación, con objeto de evitar al máximo posibles reacciones.

¿Se puede curar?

En muchas alergias alimentarias, se están ensayando desde hace más de una década diversos tratamientos activos que permitan minimizar el riesgo de reacciones.

En algunos pacientes con alergia alimentaria grave o múltiples alergias que conllevan dietas muy restrictivas, se han utilizado tratamientos con anticuerpos anti-IgE con el objetivo de minimizar reacciones graves y mejorar la tolerancia.

La inmunoterapia o inducción de tolerancia oral (ITO) con alimentos consiste en la administración oral del alérgeno alimentario causante de los síntomas, comenzando por cantidades mínimas y progresivamente crecientes con el objetivo de conseguir la tolerancia, minimizar el riesgo de síntomas por contactos accidentales e incluso permitir hacer una dieta normal o no tan restringida. En la alergia a frutas y verduras, se lleva a cabo casi exclusivamente con la LTP del melocotón (Pru p 3), y existen productos comerciales con una determinada cantidad de esta proteína diseñados para protocolos de desensibilización por vía sublingual. En algunos casos, esta inmunoterapia sublingual permite que, tras varios meses de tratamiento, se puedan llegar a ingerir alimentos ricos en LTP, hasta entonces prohibidos.